中心静脉导管评估观察记录表.doc

姓 名
住院号
科 室
床 号
诊 断
中心静脉导管评估观测记录单 第 例
导管类型：□PICC □CVC（□股 □颈 □锁骨下）置入时间：
置管频次：□带管入院 □初次置管 □第 次置管 置管人： 、
置管目的 □长期、大量输液 □周边静脉状况不良 □使用多种或配伍禁忌的药物 □需输血，高频取血的病人
□早产儿 □输入高渗或强刺激药物（TPN、化疗药物等） □家庭病床 □其他______________
导管名称 导管__ Fr 管腔数： □单腔 □双腔
相关指标 发热：□无□有 WBC___________PLT____________凝血象___________ 血栓史 □有 □无
患者心情 □不紧张（0级）□轻度紧张（1-3级）□中度紧张（4-6级）□度紧张（7-10级）批准书 □本人 □家属
血管评估 (1好2中3差)可见度___ 可触摸度___ 充盈度____ 弹性___ 粗细___ 固定___ 曲直___ 总计 分
血管使率 □初次 □3次以内 □超过3次 患者依从性 □好 □中 □差 局部用药 □镇静 □局麻
穿刺血管 □左 □右 □肘下 □肘上 □贵要V □正中V □头V □肱V □股V □锁骨下V □颈外V □其他
测量数据 □肘窝上9CM__ _ CM □肩峰10CM __CM 置入__ _CM 外露__ _CM
□输液接头 □正压接头加压止血 h
穿刺成功 □一次 □二次 □三次 □三次以上 近关节 □是 □否 □胸片定位 导管尖端位置___
置管过程 □顺利 □送管困难 □血肿 □误入动脉 □刺激神经 □病人躁动 □穿刺点异常：________________
正常拔管 □治疗终止 □出院或转科 □死亡 拔管时间______________ □转科或出院未拔
非常拔管 □感染 □堵管 □静脉炎 □渗液﹑漏液 □导管破损﹑断裂 □导管异位 □导管滑脱
□过敏 □病人不适或规定 □非正常拔管时间____________
拔管意外 □拔管困难 □血栓脱落 □导管破损或断裂 □其他______ 拔出长度_ __CM操作者_______时间________
日
期
评估观测
消毒
更换
局部情况描述（穿刺点及皮肤）
签 名
冲/封管
通畅
阻塞
外连接器
臂围
cm
外露
cm
脱出
cm
清洁
污
染
静脉炎
范
围
cm
用力
擦拭
敷料
外连接器

辅助材料
发
红
肿胀
发热
疼痛
渗血
渗液
皮疹
脱屑
肉芽增生
分泌物
其他
相关解决措施

填写说明：*评估内容请打“√” * 表格中其它项目请用“√”表达“是”，没有就不填
*“冲/封管”应记录1 0.9 %NS20ml 2 10u/ml肝素钠盐水20ml 3 其它（ ）
*“更换敷料” 1 导管敷贴 2透明敷贴 3纱布
*“静脉炎”按INS标准分为：0级、1级、2级、3级、4级
*“辅助材料”1弹力绷带 2普通绷带 3纱布加压
*“外连接器” 1 输液接头 2肝素帽 3延长管 4三通 5过滤器 6正压接头

日
期
评估观测
消毒
更换
局部情况描述（穿刺点及皮肤）
签 名
冲/封管
通畅
阻塞
外连接器
臂围
cm
外露
cm
脱出
cm
清洁
污
染
静脉炎
范
围
cm
用力
擦拭
敷料
外连接器
辅助材料
发
红
肿胀
发热
疼痛
渗血
渗液
皮疹
脱屑
肉芽增生
分泌物
其他
相关解决措施及结果

中心静脉导管留置期间不良反映记录单
不良反映
具体情况描述
时间
因素分析
解决方法
结　果
穿刺点异常
□渗血 □渗液 □发红 □肿胀
□发热 □疼痛 □脓性分泌物

局部皮肤异常
□过敏
□湿疹
□发红 □肿胀 □疼痛 □皮温高
□骚痒 □丘疹 □面积________
□分泌物 □其他_______

堵　管
（完全／不完全）
□无回血 □可输液 □不可输液
□血栓性 □沉淀性 □机械性

静 脉 炎
□发红 □肿胀 □疼痛 □皮温高
□条索 □硬结 □发热
□机械性 □血栓性 □化学性

导管相关性
血流感染
（ＣＲＢＳＩ）
□寒颤 IV/VD后______分钟
□体温_______ WBC__________
局部分泌物 □脓性　□非脓性
□外周血培养________________
□管腔内血培养______________
□导管尖细菌培养____________

导 管 异 常
□破裂 部位：_____________
□断裂　部位：_____________
□脱出　_______　cm

其 它 异 常