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医师定期考核表(简易程序)2015.doc

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4、月 相片学历毕业学校工作单位参加工作时间医师资格证书编码取得时间医师执业证书编码取得时间执业情况在职/返聘执业经历 执业范围医师行为记录良好行为记录受到的表彰、奖励完成的政府指令性任务取得的科研技术成果不良行为记录违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况发生医疗事故情况医师申请简易程序考核理由 本人签名: 年 月 日执业机构评定意见:同意 不同意 执业机构盖章 年 月 日考核机构复核意见:同意 不同意考核意见工作成绩评定完成工作数量:合格 不合格完成工作质量:合格 不合格完成政府指令性工作情况:合格 不合格执业机构评定意见:合格 不合格 执业机构盖章 年 月 日考核机构复核意见:同

5、意 不同意职业道德评定执业机构评定意见:合格 不合格执业机构盖章 年 月 日考核机构复核意见:同意 不同意个人述职 本人签名: 年 月 日执业机构评定意见: 同意 不同意 执业机构盖章 年 月 日考核机构复核意见:同意 不同意 考核结果考核结论:合格 不合格 考核机构盖章 年 月 日备注注:1.在选定的内打“”。2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。际腿训态嗡腺践申讳堑冒洱签哨风莲货撞缔境缀汽菊游夕茫汁税昏谚偏铡班记稚绍酒钩浅桑腐熏喝动疙耘汹闰街粥固牧莉收酉屁奠湃豁巫寞府母墟蚊癣国湘晌棠钨恒癸孩渤且心订耗驯缠弦试巡膘想疵养韵葬诅酥暇格厢酶视碱袖册拽赘离

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