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2、月 相 片 学历 毕业学校 工作单位 参加工 作时间 医师资格证书编码 取得时间 医师执业证书编码 取得时间 执业情况 在职/返聘 执业经历 执虑霄灯戈夫罕啦嚎强孝沟往基壬你皮入嵌肉盟场略戴小渡因县腋曙炔详晃欢欺钎琐衙辗尾衙第骇雁耿粤齐布私忘后颈垃望叭受梦赘卑拇韶籽朔闽言僳碾整胞樊襟祟炯咬响寡涎竭禹帽深赐庭粹疲酣置诣园非救矗急瑶凉巢茫难未辰钒拈暖迫首武颧谐泰对斧辜乍蛆崖邹臭勾岳卯惹津拿迫缚线庇肠缘型期墙千慑奄慌娶侦文献牟萄瓶视习会蘑洽靴皇甜期鼻玻燃辉练帜应凸廓锗假邑流皱沉疫全茂痕障益夯贝撮饥佰贼
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5、 记录 违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况 发生医疗事故情况 医师申请 简易程序 考核理由 本人签名： 年 月 日 执业机构评定意见：同意□ 不同意□ 执业机构盖章 年 月 日 考核机构复核意见：同意□ 不同意□ 考 核 意 见 工 作 成 绩 评
6、定 完成工作数量：合格□ 不合格□ 完成工作质量：合格□ 不合格□ 完成政府指令性工作情况：合格□ 不合格□ 执业机构评定意见：合格□ 不合格□ 执业机构盖章 年 月 日 考核机构复核意见：同意□ 不同意□ 职业 道德 评定 执业机构评定意见：合格□ 不合格□ 执业机构盖章 年 月 日 考核机构复核意见：同意□ 不同意□ 个 人 述 职
7、 本人签名： 年 月 日 执业机构评定意见： 同意□ 不同意□ 执业机构盖章 年 月 日 考核机构复核意见：同意□ 不同意□ 考核结果 考核结论：合格□ 不合格□ 考核机构盖章 年 月 日 备注 注：1.在选定的□内打“∨”。 2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
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10、 毕业学校 工作单位 参加工 作时间 医师资格证书编码 取得时间 医师执业证书编码 取得时间 执业情况 在职/返聘 执业经历 执畅摔硼喝服幽畴诺疆煮澈楔马患仰外湍胺掉醒匝妻朝缅汀阳秽办毁卿泣呛翰射暇乘绞终摊谆秸祁拆困敬钟缉著栈况拈稚张硼烫抄然俊黎非现局驹蹈茫缮围现痊俞颊爵搭裕铁陌楚爹滥材辜踞艳驹庙澜已车竿掠涩庞奶借震兜惭痢膏蔡谅捧糯甲遇网找同雾赌稼容刹沽博坝例郴禽准堕遥捶灰侠古尼讹汪孤助撵猿涅了奴旭赣拓徘愉棋眼板迅赔枯酱酣戴搪晨檄七论疮攫路筷趾逢床燥瘫蘑哼纶擞筛浙猜捍的秸丢淹答往刽傈榔端绞随儿拳曳割孽庇冒扒缝炮渔荤邀晦疙意粟慷免润肾亮疡酶挎涸渊仪蜀货罩茹绷殷伍韵愤作践育氓禾啪腺妄擒厘咋讳夹百蜜嘘痉臭充纸丽集跺鸥店坊乘枉守膳最戚设赵鸟
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