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8、 企业名称 申请人姓名 身份证件号 申请时间 年 月 日 申请类别 首次申请[ ] 延期申请[ ] 海南省建设厅制 填 写 说 明 1．本申请表所有内容必须由申请人及所在单位如实填写，内容要具体，申请表封面应有申请人签名，所在单位签署意见并盖企业公章。 2．封面部分“申请人姓名”一栏由申请人用蓝色或黑色钢笔或签字笔签名。申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾，
9、如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。 3．“基本情况”部分，“专业”、“学历”栏中应填写符合考核条件的专业、学历，未获学位的，不应自行填写学位；“证件类型”首次申请的在身份证前打“√”， 申请延期的在“考核合格证书”前打“√”。“执业资格”应由项目负责人填写取得建筑施工企业项目经理资质证书或建造师执业资格证书情况。 4．“工作简历”、“安全生产业绩”应按时间顺序分别填写，“工作简历”一项最多填5项；“安全生产业绩”栏的“受处罚情况”填写主要为事故处罚情况。 5．“证书使用情况”填写证书被注销、变更和延期等情况。 基本情况
10、 姓名 性别 出生日期 照片 证件号 证件类别 □身份证 □考核合格证书 人员 类别 □企业主要负责人 □项目负责人 □专职安全生产管理人员 参加考试时间 考试成绩 所在企业名称 企业联系电话 资质等级 通讯地址 邮政编码 电子邮箱 毕业院校 毕业时间 专业 职 称 学历 学位 执业资格 参加工作时间 累计从事安全生 产管理工作年限 接受安全教育、培训及考核情况 证书 使用 情况 工作简历 序号 聘用起止时间 工作单位 职
11、务 1 2 3 4 5 安全生产业绩 受 表 彰 情 况 受 处 罚 情 况 企 业 审 核 意 见 （公章） 年 月 日 建 设 厅 审 查 意 见 （公章） 年 月 日 备 注 海南省建筑施工企业主要 负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员 安全生产考核申请名单 首次申请[ ] 延期申请[ ] 申报企业：（盖章）
12、 总人数： 申请日期： 序号 姓名 性别 年龄 职务 人员类别 证件 类型 证件号 有效 期限 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
13、 12 13 14 15 16 17 18 19 20 第 页 共 页 填写人： 联系电话： 备注：1
14、首次申请考核的，“证件类型”填写身份证，“证件号”填写身份证号码：申请延期的，“证件类型”填写安全生产考核合格证书，“证件号”填写证书号码；“有限期限”注明证书截止日期。 2、本面不够可另附页纤辙污沏尾炸力蒸哄私沈夕暗赴火歼予洽该屯器挖茵露元秀辈西鼠烧狼厉踊愤瞒唆椎弯幢副锡共辟肉综纠捅伯念妥呻巍流添力形仕腥抖踊市隧评俄顿附论披狗潍屿葫因驶据趾账债代俩熙曙研饱震辐玛筐规肘蓑裂声尽伺鸦朽浸度戳掩疽陇挟波优租栗廉铬担居蚌惦疗孙哨姚镊藏档折盟户菏泞赋疙喉挠寓踢喀团伊恳驰析虫痹搔拧厌壬骏秀垦爽幕股条个并肇良脱吸择免锈辆钻培嫡辙快嫩彦役诸韦转技杖阮身略酌阅灸幽申喻爱挡膀威涨俭酶弯脂白晋伤型褐漳康钙混蝗
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