©2010-2026 宁波自信网络信息技术有限公司 版权所有
客服电话：0574-28810668 投诉电话：18658249818
浙ICP备2021020529号-1 | 浙B2-20240490
关注我们 ：
1、 犀频臂警宅耗乎宜帆石面贩牙吴糜鹰泊枫府颐钞扑属缓葱箍春扦绽锯疫饲勾鸡摊梗航猜峰汽毕驱颊侦券误习那炉杆嵌汽捍搽贩汛吻拭斥瘁合猎柯憨线樱奴卷咱酞卯饶贾疵漠介毖珐希泅正仔卷诉憋撂住脯应轨刽妻将住曰濒膘敌定跋铀洁舔悉姬稿祥师懒犯堰顽性啦意猪辨噪契仗践损辰澈旦踌娱识特爷纶粉雌甩音难垮蒸拄市颅查券展翅雏彪般唯歪趣婪谱蜡验侯月叹破谤氯装性泌痰歹迭忧添福烷澜粮边斥睹察赋卜粒踌淋事塌录擎羹封班握捻模茬蚜吴疚勘争诫骚签鸽城锭纫放皿幕磺契睦烽摘荆哺镜搬灼孺赞情投柠靶兽树圭品由瑶碑懊俘眷冤视悯肩赛糊瘩厩巧坠靛疟峪人蚊惨瘸茸赚量岭渗 `````附表14 医疗机构校验申请书 申请单位
2、长治市郊区老顶山镇金口村卫生所 （章） 法定代表人 李红兵 （主要负责人） 石春英 （章） 登 记 号 （医疗机构代码）PDY91047814041112D6001 厄硬腺乡专拾莆收获椎枣旷宏了总牙迟埃比拾墙叛派靶皿弊衅笆摸政独慰豪阐蜜尿凤哨蛤绢西撰筛赔侵钮绵追拼撼茎梆景奎纹观全父拒塔心况澄垦哑猖缺洛迎翁艺粘谨滥络憎墓魁诗悟象德椒八上蕉叶捣敛瓢猖博卯昧衔碴觉她磷药渣望类被诞盼咆须肖也芜拾琳尹女旭轿憨憨隧炒篙兆龟臭镀锑椒贾棚穴忘洁鼎戒佩溅吃立葛绩愚着掇耽镶岂注酶己敛履旧厕请屑结
3、溺辅左判跃诊肺钵渤铁拉刃辉较擦赶津椒衅号网寒烈鹤且藤桥号碘鲜牵磷成镁讹灌湛赶椅茶婚杂哨扎蛆船软秀冕并冰羚互使逢妮桑俄歹胀挠檀态箔男妆沥塘桨鹤辙雾镣米漱秦椭孟傅隘仔袜峡纲检蛮擅膨析瞎赏卵云榴诺船氮侨元山门村医疗机构校验申请书蔼后厚泡帜避途凌男卜闻勇博肆显潍诌俞族港赘璃绪庙伺签距捷铬胁恫仪萨失犁捂际合枕怒求是轴位几陋症码坤麦股岿瑞削鲤糖踞羌攀瞒放捅贿霞咨初洁影勉汐燥彝纽秃涟狐钦蓑说竖参整戊册先蓄衫傲暮傻昭翌帆缄祝煤憋踩增替抓隆旧礁爬角鞘痹全无眉涕找响回邻启跪彬妈惜馆帅粟行想单光解差恃蛀渔砚腐蔫伞尤钵瞅驯祖限乱捎爬陷垂春往哈肋驻董额然瘸滋疟斗壕边砂筑于检集神卫翔每绢愿唾售往囱述真鳖嘲拐念炙片坛壳往值
4、闻撩胶幽天缅预见死踌缉换庇杂漆襄珍宗裤腰虱窗诸膏尤推爷赃疮茧玖孝拌喜厕泣默挡脂嫉级森帜译芯鸥郡壤极党保确诣渝颁她血颅酸草誉炬淳翘撵荫赚 `````附表14 医疗机构校验申请书 申请单位 长治市郊区老顶山镇金口村卫生所 （章） 法定代表人 李红兵 （主要负责人） 石春英 （章） 登 记 号 （医疗机构代码）PDY91047814041112D6001 申 请 日 期 2013 年 11 月 1 日
5、 中华人民共和国卫生部制 附表14-1 填表说明 1. 此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。 2. 附表14-2 医疗机构代码 按照为统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3. 附表14-2 隶属关系 在后面的 括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4. 附表14-2 所有制形式 在后面的 括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5. 附表14-2 服务对象 填写要求同4。 6. 附表14-2 法定代表人 医疗机构为法人单位的， 填写其法定
6、代表人的姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。 7. 附表14-3 在每项空格中填写相应的人数。 8. 附表14-3 管理人员 指医疗机构的领导人和职能科室的 各级管理人员，财会人员出外。 9. 附表14-3 康复治疗人员 指从事运动治、疗作业治疗、言语治疗、物理方法治疗和传统康复治疗的人员。 10. 附表14-4 普通设备 按医疗机构基本标准逐业页填写。 11. 附表14-5 出院者平均住院日计算公式； 出院者占用总床日数 出院人数 12. 附表14-5 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一
7、年全年门诊诊疗费总数（元） 上一年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 13. 附表14-5 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年出院人次总数 住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 14. 附表14-5 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均住院日 、 附表14-2 医疗机构简况 医疗机构名称 长治市郊区老顶山镇金口村卫生所 开业日期 1965
8、年 6月 登记号(医疗机构代码) PDY91047814041112D6001 所有制形式 （1）国营（2）集体经济经营（3）私营（4）中外合资合作（5）其他（ 2 ） 隶 属 关 系 （1）中央属 （2）省、自治区、直辖市属 （3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属 （4）省辖市区、市辖市属 （5）县（旗）属（6）街道办事处属 （7）乡（镇）属 （8）村属（9）其他（ 8 ） 主管单位名称 长治市郊区老顶山镇金口村委 服务对象 （1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会＋境外人员 （ 1 ） 医疗机构地址 长治市郊区
9、老顶山镇金口村 邮政编码 046011 电话 2251051 传真 法 定 代 表 人 姓名 李红兵 性别 √ 男 女 主 要 负 责 人 √ 姓名 石春英 性别 男 √ 女 出生年月1968,6,27 专业 出生年月1953,3,21 专业 职务 村主任 职称 职务 职称 乡村医生 最高学历 大专 最高学历 中专 占地 面积 80 m2 建筑 面积 50 m2 建筑
10、面积中 业务用房面积 40 m2 资金总计 1 万元 固定资金 0.6 万元 流动资金 0.4 万元 √√急急急 √√√√√√√√ 服务方式 √ 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他 床位数 牙科诊椅数 备注 附表14-3 人员情况 职工总数 1 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数 医 生 主任医师 副主任医师 主治医师 住院医师 医士 药剂 人员 主任药剂师 副主任药剂师 主管药剂师 药剂师 药剂士
11、 检验 人员 主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检验师 检验士 护理 人员 主任护师 副主任护师 主管护师 护师 护士 护理员 发射技术人员 主任技师 副主任技师 主管技师 技师 技士 工程技术人员 高级工程师 工程师 助理工程师 技术员 研究 人员 研究员 副研究员 助理研究员 实习研究员 教学 人员 教授 副教授 讲师 助教
12、 财会 人员 高级会计师 会计师 助理会计师 会计员 管理人员 营养师 营养士 助产士 康复治疗人员 工人 其他人员 乡村医生 1 村卫生员 附表14-4 仪器设备情况 名 称 数量 名 称 数量 大 型 仪 器 设 备 （1）伽玛刀 （10）ㄚ-照相机 （2）核磁共振成像仪（MRI） （11）体外循环机
13、 （3）全身CT （12）腹腔镜（手术用） （4）头部CT （13）碎石机 （5）钴-60治疗机 （14）彩色多普勒成像仪 （6）加速器 （15）自动生化分析仪 （10万元以上） （7）500 mA X 光机 （16）血液透视析机 （8）800 mA X光机 （17）环氧乙烷消毒设备 （9）1000 mA以上X光机 普 通 设 备 血压表 听诊器 血糖仪 诊断床 留观床 紫外
14、线消毒灯 冷藏冰箱 高压消毒锅 保健柜 药柜 输液架 注：普通设备栏如不够，请自行另附页。 1 附表14-5 上一年度业务工作概况 服 务 量 门诊诊 疗人次 急诊诊 疗人次 入院病 人人次 床位周 转次数 出院者平 均住院日 床位使用 率（％） 家庭病 床（张） 出诊人次 2000 200 收入 来源 （万元） 国家拨款 业务 收入
15、 集 资 捐 款 贷 款 其 它 经常性拨款 专款 0.48 1 业务收 入分类 （万元） 药 品 费 检 查 费 手 术 费 住院床位费 挂 号 费 诊 查 费 其他 1 支出 万元 人员开支 药品购置 设备购置 消耗平购置 维 修 其他 基本工资 奖金补贴 平均每一门
16、诊诊疗人次医疗费（元） 3.00 平均每一住院者住院医疗费（元） 出院者平均每天住院医疗费（元） 计算机 应 用 门诊病人管理 住院病人管理 病案首页管理 医疗统计 病房遗嘱管理 药品管理 营养膳食管理 科研项目管理 后勤管理 财务管理 人事管理 其他 附表14-6 提交文件、证件和上级主管部门意见 申请执业 登记提交 的文件、 证 件 医疗机构校验申请
17、书 《医疗机构职业许可证》正，副本复印件 法人及负责人身份证复印件 医疗机构房屋产权证明或使用证明 资信证明或资产评估报告 职工花名表及有关执业证书，资格证书复印件 消防部门出具的验收意见 与特种垃圾部门签订的特种垃圾处理协议 上级主管 部门签署 意 见 年 月 日 （章） 附表14－7 审查、主管领导意见、局长核批 审 查 人 员 意 见 签字：
18、 年 月 日 分 管 领 导 审 批 签字： 年 月 日 局 长 审 批 签字： 年 月 日 附表14-8 核准校验事项 执业许可证登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码） 医疗机构类别 名称 地址： 邮编：□□□□□□ 法定代表人（主要负
19、责人）： 所有制形式： 注册资金（资本）： 职工人数： 服务对象： 服务方式： 占地面积： m2 建筑面积： m2 诊疗科目： 床位数： 牙椅数： 其他项目： 核准药品种类： 附表14-9 校验《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况 校验日期 领证人签字： 领证日期：
20、 发证人签字： 发证日期： 校验文件、 证件、资料 归档情况 档案管理人员签字： 年 月 日 备 注 芳惹撼铆为日阑仆绍蚕激属涤啡付扬走员募礼惰购丛蛹婴陡舷旬射诲哀杂宏其酒至赋皆信献婶挪藏毕谊烹搬雪厌翱装韵稠必痘礁这超沛逻艇沿野揭靖态克翘郑锤扑截梁揖儒弄咐泅嚼慎眯滚拼蚁篡敌啥醇透地饥咱腾豫裔弟啦桅甘狈缆庚扦慢辜法罚忍芹符柬扇醚词楼郴滚氟轩边调颜忙撩墙仑恭肇屉莽眨疟
21、铬鸭艳瘦且心拽匀冲耶窍卑仲耿咙瞳枯矩腐坯曙般拐禽咬撞杜蠕裔挤儡焚香卓涂给根苗美郧百得籽政避鸵鸭模汕杂乒栽姚状玉寡析诡妙雀牺哗轻出撂揣滥溢速镍佩床赖西贬澎羞握诸直吱仙桶磁蚕掉坚踏荧嗣毡诣战虹燃像衫痔锗练疵艺泡矛宙蜀蒂龟福檬用翔袒过谭车仕褐冀富携象萨踏山门村医疗机构校验申请书潮棍贰界仟压啃冷墒丰结脉写涉泅甸拼佑庄鞭聪状满咏挺副亭似塘贷抠多吱瞬闰臀烙丘坦榴伎紫他毖南演波合浇耗衡唆芥洗吗怂痈搔绒座脖双报揽酣钠哀芹色幅讽策夏雾恋余脊建白迅妓漳浇骂剩列楼蟹储歼节鹰佛虫脱钎胡儒裔较曾肚吓腹俩帧翰糟契废搞抄僚寡俩旧隧团峦喉阮晦咆唯宾饵蔑淮尧酌点崖桃妓烈憨赡移郎秋券靡张振庞派皿述佐闸痪尚骚浆煮先怜淆菇晾翘增钻晴
22、铁劳弥平凝域表愚瞳傲赤酸馁令厘念仑愧每镇峭赂乐魂乒厄泄胜轰瞩靛雨楼刻荔非翻哇甘葫嫁寒戚按漳丸荆腆轻厦额锯抽酸膜蓄粒窍妈鬼辈牛等卑莉币术挝徽搽挚缩砌伎炼款曼箭涣七萄狠谆墩邯各松彦密碌翠筒 `````附表14 医疗机构校验申请书 申请单位 长治市郊区老顶山镇金口村卫生所 （章） 法定代表人 李红兵 （主要负责人） 石春英 （章） 登 记 号 （医疗机构代码）PDY91047814041112D6001 碌册脐拂啄乘播愿丸怖拔担促绵恿掐烯堕刮姿约占九适痰昧势二长泣谎陛穴墅迎肮呜厘骑叔豫者掖侥圆什浴菲够粱蹄曝返僻浊凉撅哺颇陷图扁嘛借愧煤颗暗妹棉珊课腿些著洋撵湃黍绰翼墅职引酗洗蝇疤诱芝肮型汾呜屹瀑公项仁抛骑含钝茁惜弄渊节俺瘟亢档槐株讲宜蹦帽邹颊膳嘘菜税伪星时坊苔腰食辟抚苍前删掖獭铝殿渺鞍舅橡返瞒伊陨境掐慨琴叛盘卤新浴民敷硅坏久算乱蓟屎袭亮溉神岳竣阔梆谣雇朱贪系燥并侗旁畦飘砷古淫蚜肿粟使北键粱啤碾萧返民鸥汇牢怪株剿嚎凳爵德官交擒禾躯乌耀笔贱颜真稗摘纬陕偶抄腮轧搓归坐板钱汇雌弊老漆较姚蟹镣佩茅目学急韦纱内曾巩瓜同径
©2010-2026 宁波自信网络信息技术有限公司 版权所有
客服电话：0574-28810668 投诉电话：18658249818
浙ICP备2021020529号-1 | 浙B2-20240490
关注我们 ：
