山门村医疗机构校验申请书.doc

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医疗机构校验申请书

申请单位 长治市郊区老顶山镇金口村卫生所 （章）

法定代表人 李红兵
（主要负责人） 石春英 （章）

登 记 号
（医疗机构代码）PDY91047814041112D6001

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医疗机构校验申请书

申请单位 长治市郊区老顶山镇金口村卫生所 （章）

法定代表人 李红兵
（主要负责人） 石春英 （章）

登 记 号
（医疗机构代码）PDY91047814041112D6001

申 请 日 期 2013 年 11 月 1 日

中华人民共和国卫生部制

附表14-1
填表说明
1. 此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。
2. 附表14-2 医疗机构代码 按照为统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
3. 附表14-2 隶属关系 在后面的 括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4. 附表14-2 所有制形式 在后面的 括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5. 附表14-2 服务对象 填写要求同4。
6. 附表14-2 法定代表人 医疗机构为法人单位的， 填写其法定代表人的姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。
7. 附表14-3 在每项空格中填写相应的人数。
8. 附表14-3 管理人员 指医疗机构的领导人和职能科室的 各级管理人员，财会人员出外。
9. 附表14-3 康复治疗人员 指从事运动治、疗作业治疗、言语治疗、物理方法治疗和传统康复治疗的人员。
10. 附表14-4 普通设备 按医疗机构基本标准逐业页填写。
11. 附表14-5 出院者平均住院日计算公式；
出院者占用总床日数
出院人数
12. 附表14-5 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：
上一年全年门诊诊疗费总数（元）
上一年门诊诊疗人次总数
门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
13. 附表14-5 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：
上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）
上一年全年出院人次总数
住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。
14. 附表14-5 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：
平均每一出院者住院医疗费（元）
出院者平均住院日

、

附表14-2
医疗机构简况
医疗机构名称 长治市郊区老顶山镇金口村卫生所
开业日期 1965 年 6月
登记号(医疗机构代码) PDY91047814041112D6001
所有制形式 （1）国营（2）集体经济经营（3）私营（4）中外合资合作（5）其他（ 2 ）
隶 属

关 系
（1）中央属 （2）省、自治区、直辖市属 （3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属 （4）省辖市区、市辖市属 （5）县（旗）属（6）街道办事处属 （7）乡（镇）属 （8）村属（9）其他（ 8 ）
主管单位名称 长治市郊区老顶山镇金口村委
服务对象 （1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会＋境外人员 （ 1 ）
医疗机构地址 长治市郊区老顶山镇金口村
邮政编码

046011

电话 2251051
传真
法 定 代 表 人

姓名 李红兵 性别 √ 男 女
主 要 负 责 人

√
姓名 石春英 性别 男 √ 女
出生年月1968,6,27 专业
出生年月1953,3,21 专业
职务 村主任 职称
职务 职称 乡村医生
最高学历 大专
最高学历 中专
占地
面积 80 m2
建筑
面积 50 m2
建筑面积中
业务用房面积 40 m2
资金总计 1 万元
固定资金 0.6 万元
流动资金 0.4 万元
√√急急急 √√√√√√√√
服务方式 √ 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他
床位数
牙科诊椅数
备注

附表14-3
人员情况
职工总数 1
其中卫生技术人员数
行政后勤人员数
医 生
主任医师
副主任医师
主治医师
住院医师
医士

药剂

人员
主任药剂师
副主任药剂师
主管药剂师
药剂师
药剂士

检验

人员
主任检验师
副主任检验师
主管检验师
检验师
检验士

护理

人员
主任护师
副主任护师
主管护师
护师
护士
护理员

发射技术人员
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士

工程技术人员
高级工程师
工程师
助理工程师
技术员

研究

人员
研究员
副研究员
助理研究员
实习研究员

教学

人员
教授
副教授
讲师
助教

财会

人员
高级会计师
会计师
助理会计师
会计员

管理人员

营养师

营养士

助产士

康复治疗人员

工人

其他人员

乡村医生
1
村卫生员

附表14-4 仪器设备情况

名 称
数量
名 称
数量
大 型 仪 器 设 备
（1）伽玛刀

（10）ㄚ-照相机

（2）核磁共振成像仪（MRI）

（11）体外循环机

（3）全身CT

（12）腹腔镜（手术用）

（4）头部CT

（13）碎石机

（5）钴-60治疗机

（14）彩色多普勒成像仪

（6）加速器

（15）自动生化分析仪
（10万元以上）

（7）500 mA X 光机

（16）血液透视析机

（8）800 mA X光机

（17）环氧乙烷消毒设备

（9）1000 mA以上X光机

普 通 设 备

血压表
听诊器
血糖仪
诊断床
留观床
紫外线消毒灯
冷藏冰箱
高压消毒锅
保健柜
药柜
输液架

注：普通设备栏如不够，请自行另附页。
1

附表14-5 上一年度业务工作概况

服 务 量
门诊诊
疗人次
急诊诊
疗人次
入院病
人人次
床位周
转次数
出院者平
均住院日
床位使用
率（％）
家庭病
床（张）
出诊人次

2000

200

收入

来源

（万元）

国家拨款

业务

收入

集

资

捐

款

贷

款

其

它

经常性拨款

专款

0.48

1

业务收
入分类
（万元）

药 品 费

检 查 费

手 术 费
住院床位费
挂 号 费
诊 查 费
其他

1

支出

万元

人员开支

药品购置

设备购置

消耗平购置

维 修

其他

基本工资

奖金补贴

平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）

3.00

平均每一住院者住院医疗费（元）

出院者平均每天住院医疗费（元）

计算机

应 用

门诊病人管理 住院病人管理 病案首页管理 医疗统计
病房遗嘱管理 药品管理 营养膳食管理 科研项目管理
后勤管理 财务管理 人事管理 其他

附表14-6 提交文件、证件和上级主管部门意见
申请执业

登记提交

的文件、

证 件

医疗机构校验申请书

《医疗机构职业许可证》正，副本复印件

法人及负责人身份证复印件

医疗机构房屋产权证明或使用证明

资信证明或资产评估报告

职工花名表及有关执业证书，资格证书复印件

消防部门出具的验收意见

与特种垃圾部门签订的特种垃圾处理协议

上级主管
部门签署
意 见

年 月 日 （章）

附表14－7 审查、主管领导意见、局长核批
审 查

人 员

意 见

签字：

年 月 日

分 管

领 导

审 批

签字：

年 月 日
局 长

审 批

签字：

年 月 日

附表14-8 核准校验事项
执业许可证登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
（医疗机构代码）
医疗机构类别
名称
地址： 邮编：□□□□□□
法定代表人（主要负责人）：
所有制形式：
注册资金（资本）：
职工人数：
服务对象：
服务方式：
占地面积： m2
建筑面积： m2
诊疗科目：

床位数：
牙椅数：
其他项目：

核准药品种类：

附表14-9 校验《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况
校验日期

领证人签字： 领证日期：
发证人签字： 发证日期：
校验文件、

证件、资料

归档情况

档案管理人员签字： 年 月 日
备

注

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医疗机构校验申请书

申请单位 长治市郊区老顶山镇金口村卫生所 （章）

法定代表人 李红兵
（主要负责人） 石春英 （章）

登 记 号
（医疗机构代码）PDY91047814041112D6001

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