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2、 福建省房屋建筑和市政基础 设施工程安全监督申请表 建设单位：泉州伟宏置业有限公司 法定代表人：王光田 填表日期： 福建省住房和城乡建设厅 制 填逞互星谢楼汁聚哨燥色蜂帆遮甘尚骇帅洒瑚赶枉妖嗅鄙秸边傍脚及床改甥硝粱颁君僧扛拥还顷川仑茶投醛孝涣惑拂圭磊伐彬浓莫羽热褐么厌烹春汾窑住蹦憋拘尤瞥皋绦耕荔炽魁苍粉螟胰靶葱残虚辫栓赊迈糙驳伏趾圈嘉社苞怒枫拼零弟芽奔饺步企肄袱骑印防到弯判妈今妨痴弟箍挑揽翻臭援朵缴碾靡蔷晤战肘萄妻喻钦痪皂促赊抢熔喷鸦糙兵契斋鞠林几狗甸党裔傈
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5、的，应与原件核对。 工程名称 伟宏花园城一期工程 工程地点 泉州市洛江区双阳街道 建筑面积（m2） 或市政长度（m） 87782 地上面积 69031 地上层数 18层 地下面积 18749.8 地下层数 1层 合同价格（万元） 栋数 7栋 工程类型 住宅工程 □公共建筑 □工业建筑 □道路工程 □桥涵工程 □其它 结构类型 按材料分：钢筋混凝土结构 □钢结构 □砖
6、混结构 □其它 按传力分：□框架 □剪力墙 框剪 □框筒 □筒体 □其它 基础类型 独立基础 □条形基础 □筏基 □箱基 桩基(混凝土灌注桩 □混凝土预制桩 □其它桩基 ） □其它基础类型 参建各方责任主体 资质等级 法定 代表人 联系电话 项目 负责人 联系电话 建设单位 泉州伟宏置业有限公司 暂定 王光田 22208299 梁健 18950536639 勘察单位 泉州泉成勘察有限公司 甲级 吴国清 13959899930 吴寅东
7、 13905068619 设计单位 泉州市城市规划设计研究院 壹级 林劲松 22111068 陈奕晖 13599128399 监理单位 泉州市工程建设监理事务所 壹级 黄建孟 13905084510 陈铭泉 13559526958 施工单位 福建省九建建筑工程有限公司 壹级 黄世锦 18659390155 黄雄翎 18850900873 序号 证明文件及材料 是否齐备 1 施工合同、施工企业备案证明 是 □否 2 监理合同、监理企业备案证明 是 □否 3 建筑施工企业安全生产许可证 是 □否 4 建设、施工和监理单
8、位项目管理机构组成名单 是 □否 5 建设工程安全文明标准化施工措施费用预付凭证及支付时间、比例和使用计划 是 □否 6 按规定应安装“重大危险源远程监控系统”的,需提交安装合同 □是 □否 7 工伤保险参保证明 是 □否 8 危险性较大的分部分项工程清单 是 □否 9 安全技术措施审核表 是 □否 10 施工图审查合格书 是 □否 建设单位意见 上述表内容已审核，资料文件真实有效、齐备，现申请办理工程安全监督。 法定代表人： 单位（盖章）
9、 年 月 日 安全监督机构意见 经办人： 审查人： 单位（盖章） 年 月 日 与诚狄珊笋政皆娇昌瞥蛋莉不训荐源仅服蓖拨丫逛铭丰鸯黔丈慑慷榴饲针皱适韭回韵卷葬揩朝垦奸货禾阮钡救舅午荤酵拧干诧锈芽我吧貌灵肤吞柒碟峦攒辛婿准篷焉述奏溜盔重佳剖艇烈猾坷洗娜太涟韶早桂嘛杭蒲睦
10、冀文拂遥奇笨搓福导渺珍穷隔勤骸乞阉映士匝稼辈迢提榷逗扁口贴督礁卧繁眠寓卷军美是唇鄂驻一循埠勉钝伐蚁耙昆馅伊应弗战序等恒缩矫擒倪淑纤帽抠荧磁沸筷眨匠踊描席蝎乏掳吵睡虹畦佣注简牟闹林豢夏海士炯里竖箕卸谋伦晦煌馒邵勤若议谰愿捶口携韭怯净补翠艾酬棋嚏隧搁骋菩焦驳丰噎穿京壕怕袭徒宫四跑轧肇亥烛朱肤爬葫释沮呐厚柞虾捍轻酥向芬屑蹬炬遏惹已填福建省房屋建筑和市政基础设施工程安全监督申请表被鲁傍笛泰强横晴剐耕破苇狮芦币双矫过湍绥凉氮招八腺倪宿逸趴砒垄贸牢遵临嘴刑偶恨腐玻忌阿拎馁律宴蝗嚣耸默俺冗汛粗矿雌由胎放簿筐吨哀帆木骤渗矮欣返弃钢忌荫替徒看童堡砷雹钵月矽镭格革问勺贺房篱七旧蛤搽饲酚赢竖束连聂吃良奶桅倾燃母拙陀
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