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1、安全饮水工程 入户自来水单元工程质量评估表 单 位 工 程 名 称 单元工程量 分 部 工 程 名 称 施工单位 单元工程名称、部位 评估日期 年 月 日 项 次 工 序 名 称 工序质量等级 1 基础开挖 2 浆砌保温筒砖墙及水盆支座 3 站杆制作安装 4 水盆制作安装 5 土方回填 6 管道实验评估表 评 定 意 见 单元工程质量等级 工序质量所有合格，工序质量优良率为 ％ 施工 单位 年 月 日 建设 (监理) 单位 年
2、 月 日 安全饮水工程 基础开挖工序质量评估表 单 位 工 程 名 称 单元工程量 分 部 工 程 名 称 施工单位 单元工程名称、部位 保温筒及水盆支座 评估日期 年 月 日 项次 检 查 项 目 质 量 标 准 检 验 记 录 1 △地基清理和解决 符合设计和规范规定 2 边坡解决 符合规范规定 项次 检 测 项 目 设计值 容许偏差 (cm) 实 测 值 合格数 (点) 合格率 (%) 1 基坑尺寸 长 5米以内 +20 -10
3、 5～10米 +30 -20 宽 5米以内 +20 -10 5～10米 +30 -20 2 底部标高 +20 0 检测成果 共检测 点，其中合格 点，合格率 % 评 定 意 见 工序质量等级 重要检查项目所有符合质量原则。一般检查项目 质量原则。检测项目实测点合格率 % 施 工 单 位 年 月 日 建设 (监理) 单位 年 月 日 安全饮水工程 水盆安装工序质量评估表 单 位
4、工 程 名 称 单元工程量 分 部 工 程 名 称 施工单位 单元工程名称、部位 评估日期 年 月 日 项次 检 查 项 目 质 量 标 准 检 验 记 录 1 水盆 形状尺寸 上下两面平行，表面平整，无缺损，无裂纹，长、宽、高及壁厚符合规定 材料质地 坚硬、新鲜、无剥落层 排水管 齐全，放水实验无渗漏 2 砂浆 水泥、砂 符合国标 砂浆标号、配合比 符合设计规定 3 砌筑 铺浆 均匀，无裸露砌块 砌缝灌浆 饱满密实，无架空 评 定 意
5、 见 工序质量等级 重要检查项目所有符合质量原则。一般检查项目 质量原则。 施 工 单 位 年 月 日 建设 (监理) 单位 年 月 日 安全饮水工程 浆砌砖墙工序质量评估表 单 位 工 程 名 称 单元工程量 分 部 工 程 名 称 施工单位 单元工程名称、部位 评估日期 年 月 日 项 次 项目名称 质 量 标 准 检 验 结 果 检 查 项 目 1 砖强度等级 符合设计规定 2 砂浆强度等级 符合设计规定 3 水平灰缝砂
6、浆饱满度 ≥80％ 4 斜槎留置与接槎解决 符合规定 5 组砌措施 符合规定 检测项目 1 轴线位移 ≤10mm 2 水平灰缝厚度10mm 8～12mm 3 墙面标高 ±15mm 4 表面平整度 ≤5mm 5 垂直度 ≤10mm 检测成果 共检测 点，其中合格 点，合格率 ％ 评 定 意 见 工序质量等级 检查项目达到质量原则，检测项目合格率 ％ 施工 单位 年 月 日 建设 (监理)单位 年 月 日 安全饮水工
7、程 站杆制作安装工序质量评估表 单 位 工 程 名 称 单元工程量 分 部 工 程 名 称 施工单位 单元工程名称、部位 评估日期 年 月 日 项 次 项目名称 质 量 标 准 检 验 结 果 检 查 项 目 1 镀锌管材及水嘴、弯头等配件质量 符合设计质量规定，有合格证 2 管材型号 按设计规定 3 接口质量 压力强度达到规定，放水无渗漏 检测项目 1 站杆外观尺寸 ±2cm 2 管道埋置深度 ±5 cm 检测成果 共检测 点，其中合格 点，
8、合格率 ％ 评 定 意 见 工序质量等级 检查项目达到质量原则，检测项目合格率 ％ 施工 单位 年 月 日 建设 (监理)单位 年 月 日 安全饮水工程 土方回填工序质量评估表 单位工程名称 单元工程量 分部工程名称 施工单位 单元工程名称、部位 评估日期 年 月 日 项次 基本项目 质量原则 检查记录 1 土料铺料 回填旳土料厚度均匀，表面平整，无粗粒集中 2 土料压实度 回填土料夯实均匀，无空洞、石块，管道沟表面无隆起 项
9、次 容许偏差 项 目 设计值 容许偏差 （CM） 实测值 合格数 (点) 合格率 (%) 1 回填砂厚度 ±5 评 定 意 见 工序质量等级 基本项目所有符合质量原则；容许偏差项目各项实测点合格率为 ％ 施 工 单 位 年 月 日 建设 (监理) 单位 年 月 日 安全饮水工程 管道实验评估表 单位工程名称 单元工程量 分部工程名称 施工单位 单元工程名称、部位 检查日期 年 月 日 项次 实验项目 质量原则 实验记录 结论 实验性
10、质 实验压力（Mpa） 试压时间（min） 规定原则 1 1.0MPa以上旳管件及阀门 强度 1.5P并 大于0.4 10 无渗漏 2 1.0MPa以上旳管件及阀门 严密性 1.25P 30 无渗漏 3 系统管路 严密性 1.0P 10 无渗漏 注：P—额定工作压力，Mpa
11、 P=6.0Mpa 检查成果 共检查 项，合格 项，其中优良 项，优良率 % 评 定 意 见 质量等级 一般检查项目 项，所有合格，其中优良 项。管道系统实验符合规定 测量人 年 月 日 施工 单位 年 月 日 建设 （监理） 单位 年 月 日
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