水泥检测委托协议书.doc

广州开发区
广州市萝岗区
建 设 工 程 质 量 检 测 中 心
水泥检测委托协议书
委托编号：SNW
委托单位

工程代号

工程名称

监督编号
一式三联：白联交检测单位存档；黄联为业务流转单；红联交委托单位留存作取报告凭证。

检测性质
□常规见证检验 □监督见证检验 □监督执法抽检 □普通送检
委托日期

样品状态
□正常 □异常
保密等级
□一般 □特殊
付款方式
□支票 □现金 □预付扣费
委
托
人
签名

见
证
人
签名

监督单位
□开发区站
□其他______________
电话

电话

监督员

检测费用

样 品 信 息
检测依据：GB/T17671-1999、GB/T1346-2011、GB/T1345-2005、GB175-2007
样品编号SNY

工程部位

出厂编号

检测项目
□常规物理性能检测
□仅做安定性检验
批量
( t )
出厂日期

厂家（牌号）
（请填写xxx厂家 xx牌）
水
泥
品
种
□硅酸盐水泥GB175-2007 （□P.Ⅰ □P.Ⅱ）
□普通硅酸盐水泥GB175-2007 （P.O）
□粉煤灰硅酸盐水泥GB175-2007 （P.F）
□矿渣硅酸盐水泥GB175-2007 （□P.S □P.S.A □P.S.B）
□火山灰质硅酸盐水泥GB175-2007（P.P）
□复合硅酸盐水泥GB175-2007（P.C）
强

度
□32.5
□32.5R
□42.5
□42.5R
□52.5
□52.5R
备注
请提供水泥出厂合格证/检验单（清晰复印件亦可）
受理人

说明：1、委托方确认检测项目、保证所提供样品和资料的真实性，本委托单涂改无效；杆改者需签名确认；
2、见证人确认对有见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性负法律责任；
3、本中心保证检测的公正性，对检测数据负责，为委托方提供的样品及其有关资料保密；
4、本中心地址：广州开发区东区骏功路9号 邮编：510530
电话：82253525 (试验结果查询) 82265110(送检咨询) 传真：82264604