混凝土性能委托检测协议书.doc

福鼎市建设工程质量监督站
□ 砼抗压、□砂浆抗压、□砼抗渗、□砼抗折委托检测协议书
（FDJD3-1305-2004）
客

户

填

写
工程名称
福鼎市南大路太姥大道地下人防工程
施工部位

委托编号

施工单位
中建二局第四建筑工程有限公司
强度等级
C35水下抗裂沸石减缩剂
试块组数

委托单位
中建二局第四建筑工程有限公司
委托人（正楷）

委托日期

拌制单位
福鼎市永固混凝土有限公司
见证人（正楷）

见证号

配合比
水
水泥
砂
石
掺和料1
掺和料2
外加剂
水灰比
配合比试验报告编号
用量（kg/m3）
/
/
/
/
/
/
/
/
3543128RF
成型日期

养护方法
R 标准
□ 同条件
试块代表
数量（m3）

100
试件
尺寸（mm）
100×100×100
检验依据
□GB/T50081；□GBJ82；□JGJ70
搅拌方式
□ 人工
R 机械
样品状态
样品外观：R完整；　□不完整
检验性质
R见证
□委托
□
检验项目
□抗压试验□抗渗试验□抗折试验
取报告
方　式
R自取
收件单位

姓名

样品处理
□检后样品由我站处理；
□检后样品委托方取回；□其他
□邮寄
地　　址

邮编

样品来样标识

我单位保证对所提供的样品及资料的真实性负责，提供一切必须的合作，
并支付所需的检验费用。

委托单位代表（签字）： 联系电话：[phone]
本单位填写
样品试验编号

收样人

检测费
　　　　　元
财务

本单位保证检验的公正性，对检验报告负责，并对委托单位样品及技术资料保密。客户无另外要求，我单位不保存超过留样期的样品。
　　　　　　　　　地址：福鼎市海旺路36-40号　　　　　　　　　　　　电话：[phone]
备　　注
1、 同施工部位、同强度等级、同成型日期的砼抗压或砼抗折试块一次可填写一至三组。
2、 砂浆抗压或砼抗渗试块一次仅填写一组。