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1、永常三级公路改建工程 表1 施工放样报验单 承包单位： 协议号： 监理单位： 编 号： 致（驻地监理工程师）： 根据协议规定，我们已经完毕 （起止桩号或工程部位）的施工放样工作，清单如下，请予查验。 附件：1、测量及放样资料 2、导线点、水准点调整
2、情况及一览表 3、控制桩及控制点的护桩设立一览表及草图 承包人： 年 月 日 桩号或位置 工程或部位名称 放样内容 备 注 查验结果： 测量员： 年 月 日 驻地监理工程师意见： 驻地监理工程师： 年 月 日
3、永常三级公路改建工程 表2 中间检查申请单 承包单位： 协议号： 致（驻地监理工程师）： 下列工作内容已按协议规定完毕，请予检查。 承 包 人： 年 月 日 工程项目： 检查项目 地点及桩号 检查内容 规定到现场检查时间 备 注
4、 现场监理意见： 附件：自检资料。 现场监理： 年 月 日 实验监理工程师意见： 实验监理工程师： 年 月 日 测量监理工程师意见： 测量监理工程师： 年 月 日 监理单位： 编 号： 永常三级公路改建工程
5、 表3 工 程 报 验 单 承包单位： 协议号： 监理单位： 编 号： 致：（监理工程师代表） 按协议规定规定，已完毕 工程，并经自检合格，报请查验。 附件：自检资料。 承包人
6、 年 月 日 查验情况： 查验项目 查验点数 合格点数 合格率 查验结果 备注 附：查验资料 高级驻地监理工程师（代表）意见： 高级驻地监理工程师（代表）： 年 月 日
7、 表4 中间交工证书 承包单位： 协议号： 监理单位： 编 号： 下列工程已完毕,申请交验,以便进行下一步______________ 工作。 工程内容： 附件：承包人对该工程的验收资料 桩 号 日 期 承包人签字
8、 监理理工程师收件日期： 签 字： 结论： 附件：监理、承包人验收资料（承包人在前，监理在后） 高级驻地监理工程师（代表）： 年 月 日 承包人收件日期： 年 月 日 签 字： 永常三级公路改建工程 表5 工程检查认可书 承包单位：
9、 协议号： 监理单位： 编 号： 致：（承包人） ： 你的第 号工程报验单所报的 工程，经检查拟定为合格。 测量放样认可 材料实验认可 施工质量认可
10、 签字： 年 月 日 签字： 年 月 日 签字： 年 月 日 高级驻地监理工程师（代表）意见： 高级驻地监理工程师（代表）： 年 月 日 永常三级公路改建工程 表8 土方路基现场质量检查报告单 承包单位： 协议号： 监理单位：
11、 编 号： 工程部位 桩 号 施工日期 检查日期 填筑材料 液限(%) 塑性指数 最大于密度 (g㎝3) 最佳含水量(%) 检查项目 规定值或 允许偏差 检查方法 与频率 检查结果 检查资料编号 备 注 压实度 不小于设 计规定值 灌砂法：每2023m3测8点 弯沉值 (0.01㎜) 不大于设 计规定值 弯沉值：每1000m测80点 纵断高程 (㎜) +10 -20 水准仪：每20m测4
12、断面 中线偏位 (㎜) 100 经纬仪： 每200m测4点 弯沉加HY、YH两点 宽 度 (㎜) 符合设计 规定 尺量： 每 200m测4处 平整度 (㎜) 20 3m直尺：每200m测2处×10尺 横 坡 （%） ±0.5 水准仪：每200m测4断面 边 坡 符合设计 规定 坡度尺：每200m测4处 外观检查 质量评估 施工负责人： 质量检查员： 驻地监理
13、理工程师： 永常三级公路改建工程 表9 路基填前地表解决现场质量检查报告单 承包单位： 协议号： 监理单位： 编 号： 工程名称 工程部位 施工日期 桩 号 图纸号 检查日期 检查项目 规定值或 允许偏差 检查方法与 频率 检查结果 检查资料编号 备 注 纵断高程
14、 (㎜) +10 -20 水准仪：每200m测4点 中线偏位 (㎜) 100 经纬仪： 每200m测4点 弯沉加HY、YH两点 宽 度 (㎜) 不小于设计值 尺量： 每 200m测4处 清 理 清除垃圾、淤泥、杂草等 目测、全施工段检查 回 填 回填坑槽、洞穴，并按设规定夯实 路基排水 排除积水， 开挖边沟 表土清除 按设计规定清除不适宜土壤 填前压实度（% 符合设计规定 灌砂法：每2023m3测8点 外观检查 质量评估
15、 施工负责人： 质量检查员： 驻地监理理工程师： 永常三级公路改建工程 表10 管节预制现场质量检查报告单 承包单位： 协议号： 监理单位： 编 号： 工程名称 工程部位
16、 施工日期 桩 号 图纸号 检查日期 检查项目 规定值或 允许偏差 检查方法与 频率 检查结果 检查资料编号 备 注 混凝土强度 在合格标准内 每工作班制取试件3组，7d 1组，28d 2组， 内 径 (㎜) 不小于设计值 尺量： 2个断面 壁 厚 (㎜) 不小于设计壁厚-3 尺量： 2个断面 顺直度 矢高不大于0.2%管节长 沿管节拉线量取最大矢高 长度(㎜) +5， -0 尺量
17、 外观检查 质量评估 施工负责人： 质量检查员： 驻地监理理工程师： 永常三级公路改建工程 表11 土沟现场质量检查报告单 承包单位： 协议号： 监理单位： 编 号： 工程名称 工程部
18、位 施工日期 桩 号 图纸号 检查日期 检查项目 规定值或 允许偏差 检查方法与 频率 检查结果 检查资料编号 备 注 沟底高程 (㎜) 0，-30 水准仪： 每200m测4处 断面尺寸 (㎜) 不小于设计 尺量： 200m测4处 边坡坡度 不陡于设计 坡度直： 每20m测2处 边坡顺直度(㎜) 50 尺量：20m拉线每20m测2处 外观检查 质量评估 施工负责人：
19、 质量检查员： 驻地监理理工程师： 永常三级公路改建工程 表12 浆砌排水沟现场质量检查报告单 承包单位： 协议号： 监理单位： 编 号： 工程名称 工程部位 施工日期 桩 号 图纸号 检查日期 检查项目 规定值或
20、允许偏差 检查方法与 频率 检查结果 检查资料编号 备 注 砂浆强度 符合设计规定 每工作班制取试件2组，7d 1组，28d 1组， 轴线偏位 (㎜) 50 经纬仪或尺量： 每200m测5处 沟底高程 (㎜) ±15 水准仪： 每200m测5处 墙面直顺度(㎜)或坡度 30或符合设计规定 20m拉线、 坡度尺： 每200m测5处 断面尺寸 (㎜) ±30 尺量： 每100m测2处 铺筑厚度 (㎜) 不小于设计 尺量： 每100m测2处 基础垫层宽
21、厚(㎜) 不小于设计 尺量： 每100m测2处 外观检查 质量评估 施工负责人： 质量检查员： 驻地监理理工程师： 永常三级公路改建工程 表13 锥(护)坡现场质量检查报告单 承包单位： 协议号： 监理单位：
22、 编 号： 工程名称 工程部位 施工日期 桩 号 图纸号 检查日期 检查项目 规定值或 允许偏差 检查方法与 频率 检查结果 检查资料编号 备 注 砂浆强度 (MPa) 在合格标准内 每座锥坡制取试件2组, 7d 1组，28d 1组， 顶面高程 (㎜) ±50 水准仪：每500m检查3点，局限性50m时至少2点 表面平整度(㎜) 30 2m直尺：锥坡检查3处，护坡每50m检查3处 坡 度 不陡于设计 坡度
23、尺量： 每50m量3处 厚 度 (㎜) 不小于设计 尺量： 每100m测3处 底面高程 (㎜) ±50 水准仪：每50m测3点， 外观检查 质量评估 施工负责人： 质量检查员： 驻地监理理工程师： 永常三级公路改建工程 表14 混凝土浇筑申请报告单 承包单位： 协议号：
24、 监理单位： 编 号： 工程名称 工程部位 图纸号 桩 号 混凝土强度 等 级 工程量 申请日期 计划浇筑 时 间 材料名称 存放地点或料场号 批准文号 备注 砂 石 料 水 泥 外加剂 支架、模板 脱模剂 机具设备 及数量 机具设备 备用量 重要技工
25、混凝土配合比实验单编号 水 灰 比 每立方米混凝土材料用量（Kg） 矿料 级别 坍落度 ㎜ 单位 体积重 （Kg）/m3 抗压强度 水泥 砂 碎石 水 外加剂 龄期 （d） 强度 Mpa 监理意见： 年 月 日 施工负责人： 质量检查员： 驻地监理理工程师： 永常三级公路改建工程 表15 水泥混凝土面层现场质量检查报告单（一） 承包单位：
26、 协议号： 监理单位： 编 号： 工程名称 施工日期 桩 号 检查日期 检查项目 规定值或 允许偏差 检查方法与频率 检查结果 检查资料编号 备 注 弯拉强度 (MPa) 在合格标准 之内 每工作班制取试件2组, 7d1组，28 d1组， 日进度小于500m 板厚度(㎜) 不小于设计值 尺量：每200m每车道4处
27、 用测棉板连线检查控制 平整度 (㎜) 5 3m直尺：半辐车道板带每200m测2处×10尺 合格率应≥90% 抗滑构造构造深度 (㎜) 一般路段 0.5-0.9，特殊路段0.6-1.0 铺砂法:每200m1处 施工中用拉毛器控制 相邻板高差 (㎜) 3 尺量：每条账缝2点；每200m抽纵、横缝各4条，每条2点 纵横缝顺直度(㎜) 10 纵缝20m拉线，每200m4处，横缝沿板宽拉线，每200m4条 中线平面偏位（㎜） 20 经纬仪：每200m测4点 路面宽度 （㎜） ±20 尺量：每200
28、m测4处 纵断高程 （㎜） ±15 水准仪：每200m测4断面 横 坡 （㎜） ±0.25 水准仪：每200m测4断面 材料配合比 符合设计规定 每工作班一次 外观检查 质量评估 施工负责人： 质量检查员： 驻地监理理工程师： 永常三级公路改建工程 表16 水泥混凝土面层现场质量检查报告单（二） 承包单位：
29、 协议号： 监理单位： 编 号： 工程名称 施工日期 桩 号 检查日期 检查项目 规定值或 允许偏差 检查方法与频率 检查结果 检查资料编号 备 注 断板率 （%） ≤4 数断板面块 占总块数比例 胶皮、印痕、裂纹、露石、缺边、掉角、（ %） ≤3 量实际面积、并计算与总面积比 路缘石顺直度和 高度(㎜) ≤20 20m拉线：每200m测2处
30、 灌缝饱满度 (㎜) ≤3 尺量： 每200m接缝测4处 切缝深度 (㎜) ≥60 尺量： 每200m测4处 胀缝表面缺陷 不应有 每条观测填缝及啃边断角 账缝板 连 浆(㎜) ≤30 每条账缝板安装时测量 倾 斜(㎜) ≤20 尺量：每块胀缝板每条两侧 以板底为准 弯曲和位移(㎜) ≤10 尺量：每块胀缝板每条3处 以缝中心线为准 传力杆偏斜 (㎜) ≤13 钢筋保护层仪：每车道3根 外观检查 质量评估 施工负责人：
31、 质量检查员： 驻地监理理工程师： 永常三级公路改建工程 表17 水泥混凝土面层模板矫正现场质量检查报告单 承包单位： 协议号： 监理单位： 编 号： 工程名称 施工日期 桩 号 检查日期 检查项目 规定值或 允许偏差 检查
32、方法与频率 检查结果 检查资料编号 备 注 高度偏差(㎜) ±2 尺量：每块模板 局部变形(㎜) ±3 尺量：每块模板 垂直边夹角 （°） 90±3 量角器：每块模板 顶面平整度(㎜) ±2 3m直尺：每块 侧面平整度(㎜) ±3 3m直尺：每块 纵向变形(㎜) ±3 尺量：每块模板 外观检查 质量评估 施工负责人： 质量检查员
33、 驻地监理理工程师： 永常三级公路改建工程 表18 水泥混凝土面层模板安装现场质量检查报告单 承包单位： 协议号： 监理单位： 编 号： 工程名称 施工日期 桩 号 检查日期 检查项目 规定值或 允许偏差 检查方法与频率 检查结果
34、检查资料编号 备 注 平面位置 (㎜) ≤15 经纬仪： 每10m测一处 摊铺宽度 (㎜) ≤15 尺量： 每10m测一处 面板厚度 (㎜) 不小于设计值 尺量： 全面检查 纵断高程 (㎜) ±10 水准仪： 每10m测一点 横坡度 (%) ±0.2 水准仪： 每10m测一断面 相邻板高差 (㎜) ≤2 尺量：每接缝 顶面接茬平 整度(㎜) ≤2 3m直尺：每接茬 摸板接缝 宽度(㎜) ≤3 尺量：每接缝 侧向垂直度
35、 (㎜) ≤4 尺量：每块 纵向顺直度 (㎜) ≤4 20m拉线：沿摸板里边测每20m一条 外观检查 质量评估 施工负责人： 质量检查员： 驻地监理理工程师：： 永常三级公路改建工程 表19 沥青混凝土和沥青碎(砾)石面层现场质量检查报告单 承包单位： 协议号： 监理单位：
36、 编 号： 工程名称 施工日期 桩 号 检查日期 检查项目 规定值或 允许偏差 检查方法与频率 检查结果 检查资料编号 备 注 压实度 （%） 实验室标准密度的96% 每200m测1处 平整度 (mm) 5 3m直尺： 每200m测2处×10尺 弯沉值 （0. 01 mm） 符合设计规定 双车道每公里80～ 100个点 厚 度 （mm） 代表值 －8%H 每
37、200m每车道1点 合格值 －5%H 中线偏位（mm） 30 经纬仪：每200m测 4点 纵断面高程（mm） ±20 水准仪：每200m测4处 宽 度 （mm） 有侧石：±30 尺量：每200m测4断面 无侧石：不小于 设计值 横 坡 （%） ±0.5 水准仪：每200m测 4处 外观检查 质量评估 施工负责人： 质量检查员：
38、 驻地监理理工程师：： 永常三级公路改建工程 表20 石灰土基层和底基层现场质量检查报告单 承包单位： 协议号： 监理单位： 编 号： 工程名称 施工日期 桩 号 检查日期 检查项目 规定值或 允许偏差 检查方法与频率 检查结果 检查资料编号
39、 备 注 压实度 （%） 代表值 95（93） 每200m每车道 测2点 括号内数值为底基层 极值 91（89） 平整度 (mm) 12（15） 3m直尺： 每200m测2处×10尺 纵断面高程（mm） +5，-15（+5，-20） 水准仪：每200m测4断面 括号内数值为底基层 宽 度 （mm） 符合设计规定 尺量： 每200m测4处 厚 度 （mm） 代表值-10（-12） 每200m每车道1点 括号内数值为底基层 合格值-20（-30） 横 坡 （%
40、 ±0.5 水准仪：每200m测 4断面 强 度 （MPa） 符合设计规定 每2023m2，一组试件 石灰含量（%） -1.0 每2023m2 1次6个样品 外观检查 质量评估 施工负责人： 质量检查员： 驻地监理理工程师：： 永常三级公路改建工程 表21 石灰稳定粒料基层和底基层现场质量检查报告单 承包单位：
41、 协议号： 监理单位： 编 号： 工程名称 施工日期 桩 号 检查日期 检查项目 规定值或 允许偏差 检查方法与频率 检查结果 检查资料编号 备 注 压实度 （%） 代表值97（95） 每200m每车道 测2点 括号内数值为底基层 极值93（91） 平整度 (mm) 12（15） 3m直尺：每200m
42、 测2处×10尺 纵断面高程（mm） +5，-15（+5，-20） 水准仪：每200m 测4断面 括号内数值为底基层 宽 度 （mm） 符合设计规定 尺量：每200m 测4处 厚 度 （mm） 代表值-10（-12） 每200m每车道1点 括号内数值为底基层 合格值-20（-30） 横 坡 （%） ±0.5 水准仪：每200m测 4断面 强 度 （MPa） 符合设计规定 每2023m2，一组试件 石灰含量（%） -1.0 每2023m2 1次6个样品
43、集料级配 符合设计规定 每2023m2测1次 外观检查 质量评估 施工负责人： 质量检查员： 驻地监理理工程师：： 永常三级公路改建工程 表22 级配碎（砾）石基层和底基层现场质量检查报告单 承包单位： 协议号： 监理单位：
44、 编 号： 工程名称 施工日期 桩 号 检查日期 检查项目 规定值或 允许偏差 检查方法与频率 检查结果 检查资料编号 备 注 压实度 （%） 代表值98（96） 每200m每车道 测2点 括号内数值为底基层 极 值94（92） 弯沉值 （0. 01 mm） 符合设计规定 双车道每公里80～ 100个点 平整度 (mm) 12（15） 3m直尺：每200m 测2处×10尺 括号内数值为底基层 纵断面高程（m
45、m） +5，-15（+5，-20） 水准仪：每200m 测4断面 括号内数值为底基层 宽 度 （mm） 符合设计规定 尺量：每200m 测4处 厚 度 （mm） 代表值-10（-12） 每200m每车道1点 括号内数值为底基层 合格值-20（-30） 横 坡 （%） ±0.5 水准仪：每200m测 4断面 级 配 符合设计规定 每2023m2测1次 外观检查 质量评估 施工负责人： 质量检查员：
46、 驻地监理理工程师： 永常三级公路改建工程 表23 路缘石（拦水带）铺设现场质量检查报告单 承包单位： 协议号： 监理单位： 编 号： 工程名称 施工日期 桩 号 检查日期 检查项目 规定值或 允许偏差 检查方法与频率 检查结果 检查资料编号 备
47、 注 顺直度（mm） 10 20m拉线，每200m 测4处 预 制 铺 设 （mm） 相邻两块高差 3 水平尺：每200m测4处 相邻两块缝宽 ±3 尺量： 每200m 测 4处 现 浇 宽度 ±5mm 尺量：每200m 测 4处 顶面高程（mm） ±10 水准仪：每200m测4点 外观检查 质量评估 施工负责人： 质量检查员：
48、 驻地监理理工程师： 永常三级公路改建工程 表24 路肩现场质量检查报告单 承包单位： 协议号： 监理单位： 编 号： 工程名称 施工日期 桩 号 检查日期 检查项目 规定值或 允许偏差 检查方法与频率 检查结果 检查资料编号 备 注 压
49、实度 （%） 不小于设计规定 每侧每200m 测 2处 平整度 (mm) 土路肩 20 3m直尺： 每200m 每侧测2处×4尺 硬路肩 10 横 坡 （%） ±1.0 水准仪：每200m测 2断面 宽 度 （mm） 不小于设计规定 尺量：每200m测 2处 外观检查 质量评估 施工负责人： 质量检查员： 驻地监理理工
50、程师： 永常三级公路改建工程 表25 结构物基坑基底现场质量检查报告单 承包单位： 协议号： 监理单位： 编 号： 工程名称 施工日期 桩 号 检查日期 检查项目 规定值或 允许偏差 检查方法与频率 检查结果 检查资料编号 备 注 轴线偏位(mm)
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