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1、 工程建设项目 承包单位： 协议号： 监理单位： 编 号： 管道基础及管节安装现场质量检查汇报单 C—4—1
2、工程名称 施工时间 桩号及部位 检查时间 项次 检查项目 规定值或容许偏差 检查成果 检查措施和频率 1 混凝土抗压强度或砂浆强度（MPa） 2 管轴线偏位（mm） 3 管内底高程（mm） 4 基础厚度（mm） 5 管座宽度（mm） 6 抹 带 宽 度 厚 度 7 相邻管内底错口（mm） 结论：
3、 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日 工程建设项目 承包单位： 协议号：
4、 监理单位： 编 号： 检查（雨水）井砌筑现场质量检查汇报单 C—4—2 工程名称 施工时间 桩号及部位 检查时间 项次 检查项目 规定值或容许偏差 检查成果 检查措施和频率 1 砂浆强度（MPa） 2 井身尺寸 长、宽
5、 直径 3 井盖高程 非路面 路面 4 井底高程 D≤1000mm D＞000mm 结论： 监理工程师： 年 月 日
6、 承包人： 年 月 日 工程建设项目 承包单位： 协议号： 监理单位： 编 号： 构造物回填工程现场质量检查汇报单
7、 C—4—4 工程名称 施工时间 填筑材料 塑性指数 最大干密度 最佳含水量 检查时间 检查项目 规定值或容许偏差 检查成果 检查措施和频率 填料粒径 压实厚度 压实度 掺和料剂量 结论：
8、 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日 工程建设项目 承包单位： 协议号： 监理单位：
9、 编 号： 管涵现场质量检查汇报单 C—4—5 工程名称 施工时间 桩号及部位 检查时间 项次 检查项目 规定值或容许偏差 检查成果 检查措施和频率 1 混凝土强度（MPa） 2 轴线偏位（mm） 3 涵底流水面高程（mm） 4 涵管长度（mm） 5 管
10、座宽度、厚度（mm） 6 相邻管节底面错口 （mm） 管径≤1m 管径>1m 结论： 监理工程师： 年 月 日
11、 承包人： 年 月 日 工程建设项目 承包单位： 协议号： 监理单位： 编 号： 管 道 闭 水 试 验 记 录 表 C—4—10 工程名称 试验日期 年 月 日 桩号及地
12、段 管道内径 (mm) 试验段上游 设计水头 (m) 试验水头(m) 容许渗水量 (m3/24h·km) 渗 水 量 测 定 记 录 次 数 观测起 始时间 T1 观测结 束时间 T1 恒压时间 T(min) 恒压时间内补入旳水量W(L) 实测渗水量q(L/min·m) 1 2 3 折合平均实测渗水量 (m3/24h·km) 外观记录 评 语 试
13、验负责人： 记录员： 监理试验员： 工程建设项目 承包单位： 协议号： 监理单位： 编 号： 混凝土浇筑申请汇报单
14、 C—2—5 工程名称 工程部位 图纸号 里程桩号 混凝土标号 工程量 申请日期 估计浇筑时间 材 料 名 称 寄存点或 料场点 同意文号 备 注 砂 石 料 水 泥 掺 加 剂 支 架、模 板 脱 模 剂 机 具 设 备 及 数 量 机 具 设
15、备 备 用 量 主 要 技 工 混凝土配合比试验单编号 水灰比 每立方米混凝土中各项材料用量 公斤 矿料级配 坍落度 单位体积重 公斤/立方米 抗压强度 公斤/平方厘米 水泥 砂 卵石 碎石 水 掺加剂 龄期（天） 强度 结论： 监理工程师： 年 月 日
16、 承包人： 年 月 日 工程建设项目 承包单位： 协议号： 监理单位： 编 号： 混凝土基础现场质量检查汇报单
17、 C—2—6 工程名称 施工时间 桩号及部位 检查时间 项次 检查项目 规定值或容许偏差 检查成果 检查措施和频率 1 混凝土强度（Mpa） 2 平 面 尺 寸（mm） 3 基础底面标高 （mm） 土质 石质 4 基础顶面标高（mm） 5 轴 线 偏 位（mm） 结论：
18、 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日 工程建设项目 承包单位：
19、 协议号： 监理单位： 编 号： 现浇混凝土构造模板现场质量检查汇报单 C—2—7 工程名称 工程部位 施工日期 里程桩号 图纸号 检查日期 检 查 项
20、 目 容许误差 实测误差 备 注 相邻两板表面高差 木模 钢模 表面平整度 木模 钢模 轴线偏位 基础（承台） 墩台身帽梁墙 模内长宽尺寸 基础（承台） 墩、台身 梁、板、墙 垂直度或坡度 墩、台身 柱、墙 预 埋 位 置 模板标高 基 础 柱、梁、墙 墩 台 纵 向 位 移 外
21、 观 检 查 结论： 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日 工程建设项目 承包单位： 协议号：
22、 监理单位： 编 号： 构造物基底现场质量检查汇报单 工程名称 施工时间 桩号及部位 检查时间 检查项目 规定值或容许偏差 检查成果 检查措施和频率 基底土质 轴线平面偏差 基底标高 平面尺寸 结论：
23、 监理工程师： 年 月 日 C—1—25 工程建设项目 承包单位：
24、 协议号： SQ-DH11 监理单位： 编 号： 分 项 工 程 现 场 检 测 记 录 表 C—1—33 分项工程名称
25、构造层次 检测日期 项 次 桩 号 检测项目 单 位 检测点记录值 外观检查记录 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
26、 结论： 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日
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