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意外死亡赔偿合同范本.doc

1、协 议 书公元2011年12月9日,陕西省商洛市山阳县小河口镇街道村西口组姜升奎(男,身份证号码: 612525198706026218),入住西安市北郊北辰新村美华宾馆(以下简称甲方),不幸意外亡故。为妥善处理善后事宜,甲方与亡故者家属(以下简称乙方)就补偿问题,在平等协商、互谅互让的基础上,自愿私了,并达成以下协议:甲方:北辰新村美华宾馆 当事人:王红敏 男,出生于1972年9月19日身份证号码:610525197209193190委托代理人:段全仓 男,出生于1948年10月11日身份证证号:612129194810113114乙方:亡故者家属父亲:姜银军,男,出生于 1962 年 2月

2、 24 日身份证号码: 612525196202246218 委托代理人:姜银旺,男,出生于 1958 年 1月 25 日身份证证号:612525195801256210一、双方责任:1.甲方一次性支付乙方补偿金共计人民币¥60000.00元(大写:陆万元整),并承担在协商期间乙方在甲方指定的宾馆、饭店所花费的食宿费用约10000.00元。2.乙方负责处理亡者拉运、丧葬等其他一切相关善后事宜,并不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。二、自甲、乙方双方签订本协议,乙方收到甲方60000.00元补偿款之日起,甲、乙双方同意终结本次事件赔偿纷争,乙方及其所有亲属自愿放弃主张赔偿的权利,自愿放弃基于本事

3、件所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利,并不得在以后以任何形式和理由干扰甲方的生活和经营。如乙方违反上述约定,则构成违约,应承担相应违约责任。三、付款方式和付款时间甲方于2011年12月24日前支付乙方全部补偿金60000.00元,支付方式为现金支付,乙方开具收款收条。四、乙方自行负责补偿款依法合理分配,如由此引发争议,概由乙方负责,与甲方无关。五、乙方保证在签署本协议时,确认其为姜升奎的全部直系亲属,并已得到所有亲属的授权及认可,已清楚了解自己在协议中的权利义务,已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士,并清楚明白,甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议。六、违约责任任何一方违反本协议约定内容,则构成违约,违约方需支付守约方人民币60000.00元(大写:陆万元整)作为违约金,并承担相应的法律责任。七、其他本协议共三页,自甲、乙双方(或授权委托代理人)签字或盖章之日起发生法律效力。协议一式三份,具有同等法律效力,甲乙双方执壹份,西安市徐家湾派出所存档壹份。附件材料:1、双方及授权委托代理人身份证明复印件(7页)2、补偿金收据甲方委托代理人(签字摁印):乙方(签字摁印): (死者姜升奎之父) (死者姜升奎之三伯父)签订时间:2011年12月24日- 3 -

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