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1、 压实度检查报验单 CI—T-1 承包单位 监理单位 协议号 编号 工程名称 最佳含水量（%） 规定压实度 击实试验单位编号 最大干密度（g/cm3） 检查日期 年月日 里程桩号 左 幅 右 幅 ρd ω 压实度 ρd ω 压实度
2、 检测点数n 平 均 值R一 标 准 差 S 不合格点数 代表值K 标 准 值KO 极值 合格率(%) 施工负责人： 质量检查员： 驻地监理：
3、 水泥混凝土弯拉强度检查报验单 CI – T -- 2 施工单位 编 号 监理单位 协议号 工程名称 检查部位 起讫桩号 试 件 组 数 n 里程桩号 检查日期 试验单编号 每组试件强度 平均值（Mpa） 每组试件评估
4、 设计弯拉 强度原则值fr 强度 原则差σ 质量评估 最小弯拉强度 f m i n fr+Kσ 施工负责人： 质量检查员： 驻地监理： 水泥混凝土抗压强度检查报验单 CI – T -- 3 施工单位 编 号
5、 监理单位 协议号 工程名称 检查部位 起讫桩号 同批混凝土试件组数n 里程桩号 检查日期 试验单编号 每组试件强度 平均值（Mpa） 每组试件评估 同批n组试件强度平均值Rn
6、 同批n组试件强度原则差Sn 质量评估 最低强度Rm i n Rn-K1Sn 施工负责人： 质量检查员： 驻地监理： 喷射混凝土抗压(水泥砂浆)强度检查报验单 CI – T -- 4 施工单位 编 号 监理单位 协议号 工程名称 检查部位 起讫桩号 试件组数n 里程桩号 检查日期
7、 试验单编号 每组试件强度 平均值（Mpa） 每组试件评估 同批n组试件强度平均值Rn 质量评估 施工负责人： 质量检查员： 驻地监理： 半刚性基层和底基层材料强度检查报验单 C
8、I --T -- 5 施工单位 编 号 监理单位 协议号 工程名称 检查内容 起讫桩号 设计抗压强度Rd（MPa） 里程桩号 检查部位 检查日期 试验单编号 试件强度
9、 试 件 平 均 强 度 R一 偏差系数CV Ｒd／（1－Za CV） 质量评估 施工负责人： 质量检查员： 驻地监理： 沥 青 路 面 厚 度 检 验 报 验 单 CI—T-6 承包单位 监理单位 协议号 编号 工程名称 施工日期
10、 年月日 检查日期 年月日 设计厚度 代表值容许偏差 极值偏差 里程桩号 左 幅 右 幅 上面层 总厚度 上面层 总 厚度 实测 偏差 实测 偏差 实测 偏差 实测 偏差 检测点数n 上面层 平均厚度X一 上面层 X设
11、计－ΔX允 上面层 合格率(%) 上面层 总厚度 总厚度 总厚度 厚度代表值XL 上面层 原则差S 上面层 超极值点数 上面层 总厚度 总厚度 总厚度 总厚度 施工负责人： 质量检查员： 驻地监理： 路 面 结 构 层 厚 度 检 验 报 验 单 CI—T-7 承包单位 监
12、理单位 协议号 编号 工程名称 施工日期 年月日 代表值容许偏差 设计厚度 检查日期 年月日 极值偏差 里程桩号 左实测 偏差 里程桩号 右实测 偏差 检测点数n 厚度平均值 X一 X设计－ΔX允
13、合格率(%) 原则差S 厚度代表值XL 超极值点数 施工负责人： 质量检查员： 驻地监理： 弯 沉 检 验 报 验 单 CI—T-8 承包单位 监理单位 协议号 编号 工程名称 检查日期 年月日 回弹模量 允 许 弯 沉 值（0.01mm
14、 设 计 弯 沉 值（0.01mm） 填筑材料 里程桩号 实 测 里程桩号 实 测 左 右 左 右 检测点数n 平均弯沉值ī 弯沉代表值Lr 原则差S 超ī±(2～3)S点数 弯沉值检查评估 施工负
15、责人： 质量检查员： 驻地监理： 高程检查报验单 CI -- T -- 9 施工单位 编 号 监理单位 协议号 工程名称 容许偏差（mm） 施工日期 年 月 日
16、 检测日期 年 月 日 里程桩号 设计 实测 偏差 里程桩号 设计 实测 偏差
17、 检测点数 合格点数 合格率（%） 施工负责人： 质量检查员： 驻地监理： 检查报验单 （边坡度、横坡度、宽度检查） CI – T -- 10 施工单位 编 号 监理单位
18、 协议号 工程名称 检查内容 检查日期 年 月 日 容许偏差（mm） 里程桩号 左 幅 右 幅 设计 实测 偏差 设计 实测 偏差
19、 检测点数 合格点数 合格率（%） 施工负责人： 质量检查员： 驻地监理： 检查报验单 （高差、顺直度、平整度、轴线偏位检查） CI – T -- 11 施工单位 编 号
20、 监理单位 协议号 工程名称 检查内容 检查日期 年 月 日 容许偏差 里程桩号 左 （ 前 ） 右 （ 后 ） 检测点数 合格点数 合格率（%） 施
21、工负责人： 质量检查员： 驻地监理： 质量报验单 CI—Ｔ-12 （涵洞、排水、防护工程等） 承包单位 监理单位 协议号 编号 工程名称 工程项目 施工日期 年 月 日 起讫桩号 图纸号 检查日期 年 月 日 检查项目 检查项目
22、 桩号、部位 设计 实测 偏差（mm） 容许偏差 桩号、部位 设计 实测 偏差（mm） 容许偏差 评 定 检查点数 合格点
23、数 合格率% 评 定 检查点数 合格点数 合格率% 施工负责人： 质量检查员： 驻地监理： 分项工程质量检查评估表 CI—Ｔ-13 分项工程名称： 所属分部工程名称： 所属建设项目： 工程部位： 施工单位：
24、 监理单位： （桩号、墩台号、孔号） 基本规定 实 测 项 目 项次 检查项目 规定值或容许偏差 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 质 量 评 定 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 平均、代表值 合格率（%） 权值 得分
25、 合 计 外观鉴定 扣分 监理意见 质量
26、保证资料 扣分 工程质量等级评估 得分： 质量等级： 检查负责人： 检测： 记录： 复核： 年 月 日 注：机电工程旳功能试验检查项目，规定值或容许偏差是指功能或试验规定；实测值或实测偏差是指检查成果，即“通过”或“不通过”。 分部工程质量检查评估表 CI -Ｔ-14 分部工程名称； 所属单位
27、工程： 所属建设项目： 工程部位： （桩号、墩台号、孔号） 施工单位： 监理单位： 施工单位 分 项 工 程 备注 工程名称 质 量 评 定 实得分 权值 加权得分 等级
28、 合 计 质量等级 加 权 平 均 分 评估意见 检查负责人： 计算： 复核： 年 月 日 单位工程质量检查评估表 CI -Ｔ-15 单位工程名称： 所属建设工程： 路线名称：
29、 工程地点、桩号： 施工单位： 监理单位： 施工单位 分 部 工 程 备注 工程名称 质 量 评 定 实得分 权值 加权得分 等级
30、 合 计 质量等级 加 权 平 均 分 评估意见 检查负责人： 计算： 复核： 年 月 日 建设项目（协议段）质量检查评估表 CI -Ｔ-16 项目名称： 路线名称： 起迄桩号： 竣工日期： 施
31、工 单 位 单 位 工 程 备 注 工 程 名 称 实 得 分 投 资 额 质 量 等 级 加 权 平 均 分 评 定 意 见 检查负责人： 计算： 复核： 年
32、 月 日 工程汇总表 CI -Ｔ-17 工 程 实 得 分 权 值 加权得分 等 级 备 注 加权平均分 质量等级 计算： 复核： 年 月 日
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