道路桥梁工程检验报验单和质量评定表.doc

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压实度检查报验单 CI—T-1 承包单位监理单位协议号编号工程名称最佳含水量（%）规定压实度击实试验单位编号最大干密度（g/cm3）检查日期年月日里程桩号左幅右幅 ρd ω 压实度 ρd ω 压实度检测点数n 平均值R一标准差 S 不合格点数代表值K 标准值KO 极值合格率(%) 施工负责人：质量检查员：驻地监理：水泥混凝土弯拉强度检查报验单 CI – T -- 2 施工单位编号监理单位协议号工程名称检查部位起讫桩号试件组数 n 里程桩号检查日期试验单编号每组试件强度平均值（Mpa）每组试件评估设计弯拉强度原则值fr 强度原则差σ 质量评估最小弯拉强度 f m i n fr+Kσ 施工负责人：质量检查员：驻地监理：水泥混凝土抗压强度检查报验单 CI – T -- 3 施工单位编号监理单位协议号工程名称检查部位起讫桩号同批混凝土试件组数n 里程桩号检查日期试验单编号每组试件强度平均值（Mpa）每组试件评估同批n组试件强度平均值Rn 同批n组试件强度原则差Sn 质量评估最低强度Rm i n Rn-K1Sn 施工负责人：质量检查员：驻地监理：喷射混凝土抗压(水泥砂浆)强度检查报验单 CI – T -- 4 施工单位编号监理单位协议号工程名称检查部位起讫桩号试件组数n 里程桩号检查日期试验单编号每组试件强度平均值（Mpa）每组试件评估同批n组试件强度平均值Rn 质量评估施工负责人：质量检查员：驻地监理：半刚性基层和底基层材料强度检查报验单 CI --T -- 5 施工单位编号监理单位协议号工程名称检查内容起讫桩号设计抗压强度Rd（MPa）里程桩号检查部位检查日期试验单编号试件强度试件平均强度 R一偏差系数CV Ｒd／（1－Za CV）质量评估施工负责人：质量检查员：驻地监理：沥青路面厚度检验报验单 CI—T-6 承包单位监理单位协议号编号工程名称施工日期年月日检查日期年月日设计厚度代表值容许偏差极值偏差里程桩号左幅右幅上面层总厚度上面层总厚度实测偏差实测偏差实测偏差实测偏差检测点数n 上面层平均厚度X一上面层 X设计－ΔX允上面层合格率(%) 上面层总厚度总厚度总厚度厚度代表值XL 上面层原则差S 上面层超极值点数上面层总厚度总厚度总厚度总厚度施工负责人：质量检查员：驻地监理：路面结构层厚度检验报验单 CI—T-7 承包单位监理单位协议号编号工程名称施工日期年月日代表值容许偏差设计厚度检查日期年月日极值偏差里程桩号左实测偏差里程桩号右实测偏差检测点数n 厚度平均值 X一 X设计－ΔX允合格率(%) 原则差S 厚度代表值XL 超极值点数施工负责人：质量检查员：驻地监理：弯沉检验报验单 CI—T-8 承包单位监理单位协议号编号工程名称检查日期年月日回弹模量允许弯沉值（0.01mm）设计弯沉值（0.01mm）填筑材料里程桩号实测里程桩号实测左右左右检测点数n 平均弯沉值ī 弯沉代表值Lr 原则差S 超ī±(2～3)S点数弯沉值检查评估施工负责人：质量检查员：驻地监理：高程检查报验单 CI -- T -- 9 施工单位编号监理单位协议号工程名称容许偏差（mm）施工日期年月日检测日期年月日里程桩号设计实测偏差里程桩号设计实测偏差检测点数合格点数合格率（%）施工负责人：质量检查员：驻地监理：检查报验单（边坡度、横坡度、宽度检查） CI – T -- 10 施工单位编号监理单位协议号工程名称检查内容检查日期年月日容许偏差（mm）里程桩号左幅右幅设计实测偏差设计实测偏差检测点数合格点数合格率（%）施工负责人：质量检查员：驻地监理：检查报验单（高差、顺直度、平整度、轴线偏位检查） CI – T -- 11 施工单位编号监理单位协议号工程名称检查内容检查日期年月日容许偏差里程桩号左（前）右（后）检测点数合格点数合格率（%）施工负责人：质量检查员：驻地监理：质量报验单 CI—Ｔ-12 （涵洞、排水、防护工程等）承包单位监理单位协议号编号工程名称工程项目施工日期年月日起讫桩号图纸号检查日期年月日检查项目检查项目桩号、部位设计实测偏差（mm）容许偏差桩号、部位设计实测偏差（mm）容许偏差评定检查点数合格点数合格率% 评定检查点数合格点数合格率% 施工负责人：质量检查员：驻地监理：分项工程质量检查评估表 CI—Ｔ-13 分项工程名称：所属分部工程名称：所属建设项目：工程部位：施工单位：监理单位：（桩号、墩台号、孔号）基本规定实测项目项次检查项目规定值或容许偏差实测值或实测偏差值质量评定 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 平均、代表值合格率（%）权值得分合计外观鉴定扣分监理意见质量保证资料扣分工程质量等级评估得分：质量等级：检查负责人：检测：记录：复核：年月日注：机电工程旳功能试验检查项目，规定值或容许偏差是指功能或试验规定；实测值或实测偏差是指检查成果，即“通过”或“不通过”。分部工程质量检查评估表 CI -Ｔ-14 分部工程名称；所属单位工程：所属建设项目：工程部位：（桩号、墩台号、孔号）施工单位：监理单位：施工单位分项工程备注工程名称质量评定实得分权值加权得分等级合计质量等级加权平均分评估意见检查负责人：计算：复核：年月日单位工程质量检查评估表 CI -Ｔ-15 单位工程名称：所属建设工程：路线名称：工程地点、桩号：施工单位：监理单位：施工单位分部工程备注工程名称质量评定实得分权值加权得分等级合计质量等级加权平均分评估意见检查负责人：计算：复核：年月日建设项目（协议段）质量检查评估表 CI -Ｔ-16 项目名称：路线名称：起迄桩号：竣工日期：施工单位单位工程备注工程名称实得分投资额质量等级加权平均分评定意见检查负责人：计算：复核：年月日工程汇总表 CI -Ｔ-17 工程实得分权值加权得分等级备注加权平均分质量等级计算：复核：年月日

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