1、
房屋建筑及市政基础设施工程
竣工验收报告
工程名称：
建设单位（签章）：
填表日期：
山东省建设厅制
填 表 说 明
1． 表1中“建设性质”一栏，根据工程建设情况，分别填写“新建”、“扩建”、“改建”或“迁建”；
2． 表1中“主要建设依据”一栏，填写选址意见书、项目立项、项目可研、项目初步设计、施工图审查等批复以及国家和省下达的有关文件的文号、标题和日期；
3． 表3中“工程质量认定”一栏，由该项目建设单位填写，并加盖公章；
2、
4． 填写表格应字迹端正，内容真实，签名必须真实有效，单位公章必须符合法定资格要求。
表1
工程名称
建设单位
建设地址
建设性质
建设规模
项目总投资
万元
建 设 用 地 数 量
亩
建设起址年限
单位负责人（签字）盖章
市政基础设施工程试用运行情况：
主
要
建
设
依
据
文 号
标 题
3、
表2
验
收
组
对
参
建
单
位
的
评
价
一、建设单位：
二、勘察单位：
三、设计单位：
四、施工单位：
五、监理单位：
表3
4、
工程质量认定：
工程竣工验收组的验收意见：
（公章）
设计单位代表： 年 月 日
（公章）
施工单位代表： 年 月 日
5、 （公章）
监理单位代表： 年 月 日
（公章）
建设单位代表 年 月 日
表4
验收（组）人员名单
姓 名
单 位
职务/职称
签 名
组 长
6、副组长
成 员
表5
监督单位对责任主体的评价：
监督单位代表：
填表人
监督单位负责人
表6
专业验收结论意见
各有关部门：
一、
二、
三、
四、
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