1、消化道出血临床表现l.呕血:呕血或咖啡色物l.黑便:柏油样便l.便血:l.便潜血:l.失血和贫血症状l 血液:-%体重.急性上消化道出血来源l 原 因 比例(%)l消化性溃疡 -l静脉曲张 -l马万氏综合症 -l胃十二指肠糜烂 -l糜烂性食道炎 -l恶性肿瘤 -l原因不明 -l上消化道出血收入者年发病率 .%死亡率%急性下消化道出血l痔l肛瘘 裂l血管病变 l 血管畸形,静脉曲张,缺血性肠病l肿瘤l肠炎lNSAIDl原因不明 初步评价l出血部位l上胃肠 黑便%l结 肠 便血%各论l消化性溃肠l高危人群l 血液动力学不稳定l 输血量多l 呕血或便鲜血l 高龄l 同时伴发其它疾病治疗l药物治疗l
2、洛赛克l 胃PH增加到促进凝血l内境治疗l 电凝l 热灼l 注射无水酒精 :万肾上腺素l手术治疗l 保守治疗后仍有活动性出血或可见血管,约占/l/到年复发预防措施l根治幽门螺旋杆菌l停服NSAIDs或改用COX-2抑制l全剂量抗分泌治疗l 酸抑制剂l 抗酸l H2AR拮抗剂l 质子泵抑制剂l 粘膜保护剂 马万氏综合症l%自愈食道静脉曲张l双囊三腔管l内镜l 硬化 套扎治疗l生长抑素及其衍生物l 奥曲肽微克l 施他宁微克l垂体后叶素l心得安l介入治疗(TIPS)l手术治疗 分流减压出血性或糜烂性胃炎l胃镜下有出血糜烂l原因:非固醇类抗炎药l 酒精l 应激:创伤 烧伤 脑血管病l治疗:预防其它原因
3、l十二指肠炎l新生物l主动脉肠瘘l主动脉食管瘘l血管性病变l 遗传性出血性毛细血管扩张症小肠出血l血管扩张l肿瘤:腺癌 平滑肌瘤 淋巴瘤 良性息肉 l 类癌 转移癌 脂肪瘤l克隆氏病l炎症l缺血l血管炎l小肠静脉曲张l憩室l肠套叠lNSAID结肠出血l痔出血l肛裂l缺血性结肠炎急诊处理l年龄l询问病史l体格检查l血尿便常规l血型l血小板l输血前准备:协议 抗原抗体 备血l肝肾功能检查l心电 图 B超l建立静脉通道 大针头l内科止血及药物治疗l 急性上消化道出血血流动力学稳定 否则血色素未下降 急诊胃镜常规胃镜 溃疡 食道静脉曲张 马万氏综合症活动性或可视血管 血凝块 基底清洁 内镜治疗 活动性
4、 非 内镜治疗 不治 不治 内镜 不治 ICUd ICU1-2天 病房天 病房天 出院 病房-天 病房-天 出院 l 急性下消化道出血l 无血流动力学改变 有改变l 胃镜l 岁 l 结肠镜或造影 l乙状结肠镜 结肠镜 l 出血停止 轻中度出血 严重 l 结肠镜 小肠窥镜 小肠窥镜 血管造影 l 灌肠 核素或血管造影 小肠窥镜l 血管造影 术中内镜 手术内镜 l 消化道内镜检查l食道 胃镜l 十二指肠溃疡与钡餐同l 胃溃疡优于钡餐l 便于治疗l结肠镜l 粘膜疾病金标准l 内镜 息肉 癌l 钡餐 憩室 狭窄l小肠镜l 不能解释的小肠出血l胰胆管逆行造影l 诊断治疗l内镜超声l 食道胰腺直肠恶性肿瘤
5、分期胆管结石胆囊疾病胃肠粘膜下病灶慢性胰腺炎内镜检查的危险l出血 穿孔 感染（狭窄扩张 切开引流 硬化治疗）l胃镜 结肠镜检查1：1000l治疗时1：100ERCP后胰腺炎5奥迪氏扩约肌功能失常时25急诊内镜检查l适应症l休息时低血压l反复呕血l胃管内反复冲洗仍有血l需要输血才能维持血压l有失血休克l肝硬化l凝血功能障碍l年龄70l有呼吸 肾功能不全l（因为有再出血的危险）特殊问题l 内镜治疗感染预防l 患者情况 操作程度分级 预防用药l瓣膜病 人工换瓣术后 高危 建议使用 l心内膜炎 体肺分流 低危 随意 l血管生物材料l风心病二尖瓣脱垂 高危 随意 l先心病 心肌病 起搏器 低危 不用 l
6、心脏搭桥 人工关节 l l注：危险分级：高危：狭窄扩张 硬化 胆道梗阻 ERCPl 低危：常规内镜 套扎l l建议使用抗生素l胃镜 阿莫西林2g 术前1小时l 氨 青霉素2gIV 术前30分l 克林霉素600mg口服l结肠镜 庆大1.5mg/kg(120mg)l 氨 2g 术前30分l 阿莫西林1g 6小时后口服或万古霉素1gIV 特殊问题二l内镜检查前抗凝l高危操作 血栓高危人群 血栓低危人群l 检查前停华法灵3-5天 停华法灵3-5天l 当INR低于治疗范围时 检查后继续用l 用肝素l低危操作 无需停抗凝药l 当INR高于治疗范围时l 推迟检查 同上l注:高危人群包括瓣膜疾病房颤 二尖瓣机械瓣或有栓 l 塞史l 低危人群包括无合并症或无瓣膜病的阵发房颤 主动脉机械瓣l 生物瓣 深静脉血栓l高危操作:扩约肌切开 内镜超声针吸活检 l 狭窄扩张 静脉曲张治疗 胆道 l 扩约肌切开 胃镜下切开缝合l低危操作:常规内镜 ERCP 单纯内镜超声肠缺血类型l 疾病 病因 临床特征 诊治l 肠系膜 房颤或风心病 急性中央型 立即血管造影l动脉栓塞 时动脉血栓 腹痛休克腹 如可能切除栓l 膜炎 子l腹部缺血 腹主动脉或肠 慢性饭后痛 血管造影或l性绞痛 系膜上动脉粥 体重下降 手术治疗l 样硬化l缺血性 低血流状态 急性下腹痛 肠镜腹膜炎 l结肠炎 直肠出血 手术
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