1、
牙体牙髓科显微根尖手术知情同意书
姓名： 性别： 出生日期：
地址： 电话：
病历号： X线片号： 全景片号： CT片号：
诊断： 手术名称：
一、 我理解医生对我介绍的根尖手术的目的及必要性，了解治疗内容，同意配合医生完成整个疗程并承担治疗风险，可以接受治疗过程所需要的时间和费用。
二、 我已如实向医生报告自己的健康状况，同意接受对原有全身疾病的防治措施，病情变化时将及时与医生联系。
三、 我已了
2、解医生对我介绍的根尖手术中及术后可能出现的治疗反应和并发症，我同意医生为我实施手术治疗及应当采取的救治措施。
1. 麻醉意外或诱发全身疾病，医生将即时处理。
2. 手中、术后出血，医生将根据情况做止血处理。
3. 手中根据实际情况可能改变手术方案或终止手术。
4. 术中、术后患牙如出现明显松动，医生可根据情况建议患者就诊牙周科或口腔外科采取必要措施（固定、牙周治疗或拔除）。一般术后出现的暂时性松动、咀嚼不适、冷热敏感等症状可望自行改善。
5. 术后可能出现某些并发症：如：肿胀、疼痛、局部（颏部、下唇、颊、舌以及翻瓣凿骨区）一时性或永久性麻木、局部皮下淤血及皮肤一时性变色、感染、龈瓣坏
3、死、龈裂、颌骨骨髓炎、颌骨骨折、病灶区邻近组织（如鼻窦、上颌窦、下颌神经管等）损伤及炎症等，必要时及时就诊。
6. 术后发生感染，需定期复诊、换药、服用抗生素等。
7. 术后病灶可能出现复发需再次手术，修复体可能需拆除后重新冠修复。
8. 术后原瘘道可能继续迁延不愈，致使患牙需要拔出后重新修复。
9. 其他手术意外和并发症，需对症处理。
四、 我已了解口腔卫生不良会导致手术愈合不良，术后感染并因此影响手术效果，不利于保持疗效，我同意遵从医嘱，坚持实行正确的口腔卫生措施，确保良好的口腔卫生。
五、 我同意医生选择的麻醉方式，同意保证手术后24小时内不开车，术后一周内不做剧烈运动。我同意术后3月、6月和1年定期复查，有不适随诊。
六、 我同意将我的病历、照片和视频资料用于非商业意图的临床及教学研究和学术交流。
患者（监护人）签字：
医生签字：
年 月 日
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