牙体牙髓科显微根尖手术知情同意书.doc

牙体牙髓科显微根尖手术知情同意书

姓名： 性别： 出生日期：
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病历号： X线片号： 全景片号： CT片号：
诊断： 手术名称：

一、 我理解医生对我介绍的根尖手术的目的及必要性，了解治疗内容，同意配合医生完成整个疗程并承担治疗风险，可以接受治疗过程所需要的时间和费用。
二、 我已如实向医生报告自己的健康状况，同意接受对原有全身疾病的防治措施，病情变化时将及时与医生联系。
三、 我已了解医生对我介绍的根尖手术中及术后可能出现的治疗反应和并发症，我同意医生为我实施手术治疗及应当采取的救治措施。
1. 麻醉意外或诱发全身疾病，医生将即时处理。
2. 手中、术后出血，医生将根据情况做止血处理。
3. 手中根据实际情况可能改变手术方案或终止手术。
4. 术中、术后患牙如出现明显松动，医生可根据情况建议患者就诊牙周科或口腔外科采取必要措施（固定、牙周治疗或拔除）。一般术后出现的暂时性松动、咀嚼不适、冷热敏感等症状可望自行改善。
5. 术后可能出现某些并发症：如：肿胀、疼痛、局部（颏部、下唇、颊、舌以及翻瓣凿骨区）一时性或永久性麻木、局部皮下淤血及皮肤一时性变色、感染、龈瓣坏死、龈裂、颌骨骨髓炎、颌骨骨折、病灶区邻近组织（如鼻窦、上颌窦、下颌神经管等）损伤及炎症等，必要时及时就诊。
6. 术后发生感染，需定期复诊、换药、服用抗生素等。

7. 术后病灶可能出现复发需再次手术，修复体可能需拆除后重新冠修复。
8. 术后原瘘道可能继续迁延不愈，致使患牙需要拔出后重新修复。
9. 其他手术意外和并发症，需对症处理。
四、 我已了解口腔卫生不良会导致手术愈合不良，术后感染并因此影响手术效果，不利于保持疗效，我同意遵从医嘱，坚持实行正确的口腔卫生措施，确保良好的口腔卫生。
五、 我同意医生选择的麻醉方式，同意保证手术后24小时内不开车，术后一周内不做剧烈运动。我同意术后3月、6月和1年定期复查，有不适随诊。
六、 我同意将我的病历、照片和视频资料用于非商业意图的临床及教学研究和学术交流。

患者（监护人）签字：
医生签字：
年 月 日

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