1、病区护理不良事件分析、讨论及追踪记录科室： 床号： 患者姓名： 年龄： 性别： 住院号： 护理级别： 医疗诊断：不良事件类型非计划脱管（ 管道滑脱 病人自拔） 跌倒 坠床 非难免压疮 割伤 烫伤/ 烧伤 执行医嘱错误 给药错误 漏用药 输血错误 采血错误 走失 自残/自杀输液外渗 患者暴露 标本漏送 标本遗失 转运中病情变化 误吸/窒息患者身份（部位）识别错误 手术体位不当致神经损伤 医疗材料/仪器故障 术前准备不足致手术延误 器械包漏消毒或灭菌不合格致手术延误 操作中发现器械包物品不符/清洁不彻底 其它事件发生时间： 事件发生地点：病房 治疗室 换药室 走廊 厕所 病区外 其它 当事者一姓名
2、 工作年限 职称 层级 当事者一姓名 工作年限 职称 层级 事件发现者（护士）： 无 有 发现者姓名： 职称： 层级事件前采取了哪些预防措施：无 留陪伴 安全告知 床边护栏 警示标识 床边便器 躁动约束科室讨论时间： 年 月 日 主持人（病区护士长）： 记录人：参加人员签字（手签）:：N1层：N2层：N3层：N4层： N5层： 片区护士长：事件简要经过及补救措施科室讨论分析事件产生的影响（损伤认可）： 无伤害 有伤害非永久伤害： 挫伤 撞伤 擦伤 刺伤 出血 溃烂 骨折 关节脱位 皮肤坏死 烧伤/烫伤 其他_永久性伤害： 死亡 器官组织功能障碍或缺失 其他_事件分级 级 级 级 级该事件的发生
3、是违反了哪些制度/流程/常规/职责： 该事件发生的原因及整改措施详见报告表及鱼骨图分析，有补充或者细化讨论意见附后片区护士长建议 病区护士长监管追踪护理记录单：详细记录经过及采取的补救措施 记录不全 未记录经治疗（事件伤害），患者转归：口治愈 口好转 口加重 口死亡 口出院修改制度/常规/流程/职责（名称 ）修改制度/常规/流程/职责培训时间： 年 月 日 违反的制度/常规/流程/职责培训方式： 个别培训 全科培训 晨提问 小讲课 专题讲座追踪一：相同或者相似典型病例 床号 患者姓名 性别 年龄 住院号 诊断 追踪项目 责任护士 追踪结果：制度执行 职责落实 流程或常规执行 口未执行项目 追踪者 追踪日期： 年 月 日 追踪二：相同或者相似典型病例 床号 患者姓名 性别 年龄 住院号 诊断 追踪项目 责任护士 追踪结果：制度执行 职责落实 流程或常规执行 口未执行项目 追踪者 追踪日期： 年 月 日
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