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1、堤防工程基面清理工序施工质量验收评估表 单位工程名称 工序名称、编号 分部工程名称 施工单位 单元工程名称、编号 施工日期 年 月 日～ 年 月 日 项次 检查项目 质量标准 检查（测）记录或备查资料名称 合格数 合格率 主控项目 1 表层清理 堤基表层的淤泥、腐殖土、泥炭土、草皮、树根、建筑垃圾等应清理干净没有不合格土，杂物所有清理 2 堤基内坑、槽、沟、穴等解决 按设计规定清理后回填、压实、并符合本标准5.0.7条的规定 3 结合部解决 清除结合部表面杂物。并将结合部挖成台阶状 一般
2、项目 1 清理范围 基面清理涉及堤身、戗台、铺盖、盖重、堤岸防护工程的基面，其边界应在设计边线外0.3~0.5m，老堤加高培厚的清理尚应涉及堤坡及堤顶等。 施工单位自评意见 主控项目检查点100％合格，一般项目逐项检查点的合格率 ％，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评估为： （签字，加盖公章） 年 月 日 监理机构复核评估意见 经复核，主控项目检查点100％合格，一般项目逐项检查点的合格率 ％，
3、且不合格点不集中分布。 工序质量等级评估为： （签字，加盖公章） 年 月 日 堤防工程基面平整压实工序施工质量验收评估表 单位工程名称 工序名称、编号 分部工程名称 施工单位 单元工程名称、编号 施工日期 年 月 日～ 年 月 日 项次 检查项目 质量标准 检查（测）记录或备查资料名称 合格数 合格率 主控项目 1 堤基表面压实 堤基清理后应按堤身填筑规定压实、无松土、无弹簧土等，并符合5.0.7条规定 一般项目 1
4、基面平整 基面应无明显凹凸 施工单位自评意见 主控项目检查点100％合格，一般项目逐项检查点的合格率 ％，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评估为： （签字，加盖公章） 年 月 日 监理机构复核评估意见 经复核，主控项目检查点100％合格，一般项目逐项检查点的合格率 ％，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评估为： （签字
5、加盖公章） 年 月 日 堤基清理单元工程施工质量验收评估表（划分工序） 单位工程名称 单元工程量 分部工程名称 施工单位 单元工程名称、部位 施工日期 年 月 日～ 年 月 日 项次 工序名称、编号 工序质量验收评估等级 重要工序 1 基面平整压实 2 一般工序 1 基面清理 2 施工单位自评意见 各工序施工质量所有合格，其中优良工序占 ％，重要工序达成 等级 单元工程质量等级评估为：
6、 （签字，加盖公章） 年 月 日 监理机构复核评估意见 经抽检并查验相关检查报告和检查资料，各工序施工质量所有合格，其中优良工序占 ％，重要工序达成 等级 单元工程质量等级评估为： （签字，加盖公章） 年 月 日 注1：重要隐蔽单元工程和关键部位单元工程质量验收评估应有设计，建设等单位的代表签字，具体规定应满足SI.176的规定。 注2：本表所填“单位工程量”不作为施工单位工程量结算计量的依据。
7、 土料碾压筑堤土料摊铺工序施工质量验收评估表 单位工程名称 工序名称、编号 分部工程名称 施工单位 单元工程名称、编号 施工日期 年 月 日～ 年 月 日 项次 检查项目 质量标准 检查（测）记录或备查资料名称 合格数 合格率 主控项目 1 土块直径 符合表5.0.5-2的规定 2 铺土厚度 符合碾压实验或表5.0.5-2的规定；允许偏差为-0.5~0cm 一般项目 1 作业面分段长度 人工作业不小于50m；机械作业不小于100m 2 铺填边线超宽值 人工铺料大于10cm；机械
8、铺料大于30cm 防渗体：0~10cm 包边盖顶：0~10cm 施工单位自评意见 主控项目检查点100％合格，一般项目逐项检查点的合格率 ％，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评估为： （签字，加盖公章） 年 月 日 监理机构复核评估意见 经复核，主控项目检查点100％合格，一般项目逐项检查点的合格率 ％，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评估为：
9、 （签字，加盖公章） 年 月 日 土料碾压筑堤土料碾压工序施工质量验收评估表 单位工程名称 工序名称、编号 分部工程名称 施工单位 单元工程名称、编号 施工日期 年 月 日～ 年 月 日 项次 检查项目 质量标准 检查（测）记录或备查资料名称 合格数 合格率 主控项目 1 压实度或相对密度 符合设计规定和5.0.7条的规定 一般项目 1 搭接碾压宽度 平行轴线方向不小于0.5m；垂直堤轴线方向不小于1.5m 2 碾压作业
10、程序 应符合SL、260的规定 施工单位自评意见 主控项目检查点100％合格，一般项目逐项检查点的合格率 ％，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评估为： （签字，加盖公章） 年 月 日 监理机构复核评估意见 经复核，主控项目检查点100％合格，一般项目逐项检查点的合格率 ％，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评估为： （
11、签字，加盖公章） 年 月 日 土料碾压筑堤单元工程施工质量验收评估表（划分工序） 单位工程名称 单元工程量 分部工程名称 施工单位 单元工程名称、部位 施工日期 年 月 日～ 年 月 日 项次 工序名称、编号 工序质量验收评估等级 主控工序 1 土料碾压 2 一般工序 1 土料摊铺 2 施工单位自评意见 各工序施工质量所有合格，其中优良工序占 ％，重要工序达成 等级 单元工程质量等级评估为： （签字，加盖公章） 年 月 日 监理机构复核评估意见 经抽检并查验相关检查报告和检查资料，各工序施工质量所有合格，其中优良工序占 ％，重要工序达成 等级 单元工程质量等级评估为： （签字，加盖公章） 年 月 日 注1：重要隐蔽单元工程和关键部位单元工程质量验收评估应有设计，建设等单位的代表签字，具体规定应满足SI.176的规定。 注2：本表所填“单位工程量”不作为施工单位工程量结算计量的依据。
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