1、
淮安市高新技术产品认定申请表
产品名称
产品申报编号
纳税人辨认号
公司法人代码
公司名称（盖章）
申报地区
地区代码
公司法人代表
电话
填表人
电话
传真
公司地址
邮政编码
Email
填报日期
淮安市科学技术局印制
2023年3月
填表须知
1.产品名称：
2.申报编号：由市科技局编号，不需公司填写。
3.高新技术产品代码：按国家下达的《中国高新技术产品目录》填写（7位）。
4.高新技术产品出口代码和海关编码：按国家下达的《中国高新技术
2、产品出口目录》填写（8位）。
5.公司经济类型：按营业执照核定的类型填写。
6.重要股东及所占股份比例：股份制公司、外商投资公司和港、澳、台投资公司填写此栏，并按股权比例大小列出前三名股东和所占股份比例数。
一、产品重要情况
产品类别
技术领域
行业领域
是否及属何种高新技术产品群
是否列入《中国高新技术产品目录》
高新技术产品是否出口
高新技术产品出口目录代码
高新技术产品海关编码
产品功能及用途
项目来源
技术来源(
3、1)
技术来源(2)
产品开发形式
技术权益
关于技术权益的简要说明：
技术水平
自主知识
产权含量
创新性
先进性
成熟度
是否鉴定
鉴定日期
组织鉴定单位
与典型产品比较说明：
产品采标情况
产品获奖情况
产品获专利情况
产品重要技
术性能指标
该产品关键技术：
产品测试
结果说明
社会经
济指标
产品研制开发总人数
产品研制开发中大专以上科技人员数
用于本产品技术开发支出总额
人
人
4、 万元
上年经济效益
产量
产值
（万元）
销售额
（万元）
利润
（万元）
创汇
（万美元）
缴税金额
（万元）
公司整体
本项产品
社会
效益
该项目增长就业人数（人）
污染物种类
是否符合国家环保标准
环保监测机构名称
简要说明对相关产品和产业的带动作用：
市场情况
原材料供应
外销比例（%）
内销比例（%）
是否替代进口
试销价格
试销起止年月
市场预测分析
投产
年份
单位成本
（单位）
产量
5、单位)
产值
(万元)
销售额
(万元)
利润
(万元)
创汇
(万美元)
缴税总额
（万元）
第一年
次年
第三年
二、申报单位基本情况
企
业
状
况
公司经济类型
公司规模
高新技术公司认定情况
公司进入高新区情况
产业基地内骨干公司
基地名称
重要股东及所占股份
比 例
职工人数
人
工程技术人数
人
资产总额
万元
全员劳动生产率
万元/年·人
通过质量标准认证情况
公司承诺：
特此声明
6、在此申报表中所填内容及附件均属实。若出现问题，本单位愿承担一切责任。
署名： 日期： 盖章：
县(市)科技主管部门意见：
盖章
年 月 日
省辖市科技主管部门意见：
盖章
年 月 日
省科技厅意见：
盖章
年 月 日
申报附件
□
产品技术及产业化分析报告
□
公司法人营业执照
□
公司财务报表
7、□
产品采标证明
□
可说明申报产品知识产权归属及授权使用的证明文献
□
特殊行业许可证
□
检测（验）报告
□
环保证明
□
查新报告
□
样机外观图片
□
出口证明
□
整机厂合作配套意向书或配套实验报告
□
动物实验报告
□
专利证书
□
特殊产品生产许可证
□
软件著作权登记证书
□
环境保护产品认定证书
□
科技成果（新产品）鉴定证书
□
临床批文
□
新药证书
□
其他计划立项证明（协议）
□
质量体系、环境体系认证证书
□
高新技术公司证书
□
计量器具样机实验合格证书
□
获奖证书
□
药品GMP证书
□
其他需要提供的附件材料
三、产品技术及产业化分析报告
1、技术路线
2、技术水平
3、市场需求
4、存在的风险
5、经济和社会效益
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