1、包西铁路通道包头至大保当段工程工程报验申请表工程项目名称：包西铁路通道包头至大保当段工程 施工合同段：BSSG-4 编号：致北京方达建设监理公司包西铁路项目监理部（BSJL3）：根据施工承包合同和设计文件的要求，我单位已完成 工程并自验合格，报请检查。附件：自检资料。 承包单位(章)_质量检查工程师（签字） 日 期 监理工程师意见：项目监理机构_ 总/专业监理工程师 日 期 包西铁路通道包头至大保当段工程工 程 检 查 证编号：检查地基浅层处理工程名称： 施工单位：工程地点： 检查日期： 年 月 日 里程：自 至 共 m 浅层处理方法为：换填/抛石挤淤/砂垫层/土工合成材料。1.该段设计单位地
2、段勘察文件已提供/未提供：Ps= Mpa 或= Mpa已/未进行地质补充勘探，勘探结果：Ps= MPs或= Mpa。2.换填法：挖除深度 m，挖除后底部高程 m，底部开挖宽度 m。换填所用填料（注明名称及规格）： 分层压实情况见下表。3.抛石挤淤法：片石材质：合格/不合格，压实方式 地基边线最大偏差 mm。地基顶面高程最大偏差 mm。顶面K30 Mpa/m。层数层厚mmK30/Dr层数层厚mmK30/Dr4.砂垫层法：砂料质量检验单编号： 分层碾压情况见右表垫层宽 m，反滤层厚 mm。5.土工合成材料：材料类别 ，型号 ，生产厂家 ，材料试验报告单编号 幅与幅之间最小搭接宽度 mm。为搭接/粘
3、接上下搭接缝错开最小距离 mm，回折 m。层间间隔砂层最小厚度 mm。6.浅层处理后，共检测 个断面共 点，其中K30max= Mpa/m，K30min= Mpa/m，K30（标准值） Mpa/m的占 %,Drmax= ，Drmin= ，Dr（标准值） 的占 %。经检查认为: 决定: 附件 1. 主管工程师: 年 月 日2. 施工负责人: 年 月 日3. 质检工程师: 年 月 日 监理工程师: 年 月 日包西铁路通道包头至大保当段工程抛石挤淤检验批质量验收记录表单位工程名称段路基 分部工程名称地基处理 说明：检验批规模双线连续长度200米分项工程名称抛石挤淤验收部位施工单位中国水利水电第七工程
4、局项目负责人徐成中施工质量验收标准名称及编号铁路路基工程施工质量验收标准TB104142003 施工质量验收标准的规定施工单位检查评定记录监理单位验收纪录主控项目1片石规格、质量第4.3.2条抛填所用片石坚硬、不易风化，截面最小尺寸不小于0.15m，抗压强度试验报告1份，编号： 。质量合格。2压实质量第4.3.3条每100米检查2点一 般 项 目1允许偏差范围（mm）不小于设计值说明：一般项目中范围和顶面高程每100m检查2点，平整度每100米检查5点，其他每100米检查3点。2顶面高程（mm）+200-503中线至边缘距离（mm）504宽度（mm）不小于设计值5横 坡0.5%6平整度（mm）100施工单位检查评定结果 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 02010103
浙ICP备2021020529号-1 | 浙B2-20240490 
