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1、xxx市2012年农村饮水安全工程 单元工程质量评定表目录 序号 单元工程质量评定表格名称 备注 1 土方挖填单元工程质量评定表（村内） 2 土方问题单元工程质量评定表（村外） 3 大口井单元工程质量评定表 4 机井房单元工程质量评定表 5 PVC 管道单元工程质量评定表（村内） 6 PVC 管道单元工程质量评定表（村外） 7 阀门井单元工程质量评定表 8 扬水站单元工程质量评定表 9 清水池单元工程质量评定表（混凝土） 10 清水池单元工程质量评定表（砖砌筑） 11 12
2、 13 14 15 16 xxx2012年农村饮水安全工程 土石方挖填单元工程质量评定表（村外） 单位工程名称 单元工程量 分部工程名称 施工单位 单元工程名称、部位 检验日期 年 月 日 项次 检 测 项 目 质 量 标 准 量测值 1 △深度 ≥100cm 2 宽度 符合设计值 3 长度 符合设计值
3、 项次 检 查 项 目 标准 实 测 值 （单位：mm） 合格数 （点） 合格率 （%） 1 管道埋深度 ≥80cm 2 回填土 符合设计要求 3 管道底部沙土铺设 不少于10cm 4 穿越公路套管 符合设计要求 检测结果 共检测 点，其中合格 点，合格率 % 评 定 意 见 单元工程质量等级 主要检查项目全部符合质量标准。一般检查项目 符合 质量标准。检测项目实测点合格率 % 施工单位
4、 2012年 月 日 建设 （监理） 单位 年 月 日 xxx2012年农村饮水安全工程 土石方挖填单元工程质量评定表（村内） 单位工程名称 单元工程量 分部工程名称 施工单位 单元工程名称、部位 检验日期 年 月 日 项次 检 测 项 目 质 量 标 准 量测值 1 △深度 ≥90cm 2 宽度 符合设计值
5、 3 长度 符合设计值 项次 检 查 项 目 标准 实 测 值 （单位：mm） 合格数 （点） 合格率 （%） 1 管道埋深度 ≥70cm 2 回填土 符合设计要求 3 管道底部沙土铺设 不少于10cm 检测结果 共检测 点，其中合格 点，合格率 % 评 定 意 见 单元工程质量等级 主要检查项目全部符合质量标准。一般检查项目 符合 质量标准。检测项目实测点合格率 %
6、施工单位 2012年 月 日 建设 （监理） 单位 年 月 日 xxx2012年农村饮水安全工程 大口井单元工程质量评定表 单位工程名称 单元工程量 分部工程名称 施工单位 单元工程名称、部位 检验日期 年 月 日 项 次 检查项目 质 量 标 准 检 验 记 录 1 △砂浆强度 符合设计及规范要求 2 砖的品种、强度 符合设计及规范要求 3 井壁
7、面 应平整垂直，粘结牢固， 不得有空鼓、裂缝现象 项次 检测项目 设 计 值 允许偏差 (mm) 实 测 值 合格数 （点） 合格率 （%） 1 井顶高程 ±10 2 大口井深度 10 3 大口井直径 10 4 出水量 50m3/h 检测结果 共检测 点，其中合格 点，合格率 % 评 定 意 见 单元工程质量等级 主要检查项目全部符合质量标准，一般检查项目 质量标准。检测项目实测点合格率
8、 % 施工单位 年 月 日 建设 （监理） 单位 年 月 日 xxx2012年农村饮水安全工程 机井房单元工程施工质量评定表 单元工程名称及部位 施工单位 单元工程量 评定日期 年 月 日 项次 检查验收项目 验收结果 检测工具 检查个数 合格个数 1 基础土方开挖及回填 2 基础砖砌体工程质量验收 3 砖砌体砂浆饱满度
9、 4 砖砌体平整度质量验收 5 钢窗安装工序质量验收 施工单位自评质量等级 建设（监理）单 位复核质量等级 施工单位 质检员签字： （公章） 年 月 日 建设 （监理） 单位 复核人签字： （公章） 年 月 日 xxx2012年农村饮水安全工程 PVC管道安装单元工程质量评定表（村内） 单位工程名称 分部工程名称 施工单位名称 单元工程名称及部位
10、 单元工程完工日期 年 月 日 单元工程量 质量评定日期 年 月 日 项次 质量检验项目 质量标准 检验记录 备注 1 管沟开挖深度 深度≥90cm 2 搭接长度 大于2.5倍管外径，管口要平，壁厚一致 3 管中心线 应平直，管底与槽底贴和好 4 覆土 除接头外覆土20～30cm 5 立管垂直度 ＜3mm 6 管道穿村路时 应加套管保护 7 8 9 评定意见 施工 单位 自检 自评 意见
11、质检员签字： 年 月 日 监理 机构 复核 意见 复核人签字： 年 月 日 此表由施工单位填写三份，监理机构复核签字后、施工、监理、建设单位各存一份 xxx沙河市2012年农村饮水安全工程 PVC管道安装单元工程质量评定表（村外） 单位工程名称 分部工程名称 施工单位名称 单元工程名称及部位 单元工程完工日期 年 月 日 单元工程量 质量评定日期 年 月 日 项次 质量检验项目 质量标准 检验记录 备注 1 管沟开挖深度 深度≥100
12、cm 2 搭接长度 大于2.5倍管外径,管口要平，壁厚一致 3 管中心线 应平直，管底与槽底贴和好 4 覆土 除接头外覆土20～30cm 5 管道穿公路时 应加套管保护 6 压力试验 应达到设计压力1.5倍，持续1h观测压力变化。 7 8 9 评定意见 施工 单位 自检 自评 意见 质检员签字： 年 月 日 监理 机构 复核 意见 复核人签字： 年 月 日 此表由施工单位填写三份，监
13、理机构复核签字后、施工、监理、建设单位各存一份 xxx2012年农村饮水安全工程 阀门井单元工程施工质量评定表 单位工程名称 单元工程量 分部工程名称 施工单位 单元工程名称及部位 评定日期 年 月 日 项次 检查验收项目 验收结果 检测工具 检查个数 合格个数 1 阀门井土方开挖及回填 2 砖砌体工程质量验收 3 砖砌体砂浆饱满度 4 井表及阀门、管道安装
14、 施工单位自评质量等级 建设（监理）单 位复核质量等级 施工单位 质检员签字： （公章） 年 月 日 建设 （监理） 单位 复核人签字： （公章） 年 月 日 xxx2012年农村饮水安全工程 扬水站单元工程质量评定表 单位工程名称 施工单位 分部工程
15、名称 施工日期 自 年 月 日至 年 月 日 单元工程名称及部位 评定日期 年 月 日 项次 检测项目名称 项目质量 备注 合格 不合格 1 基础开挖土 2 砖砌筑 3 管道安装 4 水泵设备安装 5 水泵出水量 6 电器安装 7 8 9 10 11 合计 评定意见 单元工程质量达到 标准，检测项目
16、质量达到 标准。 质检员签字： （项目经理部章） 年 月 日 监理 机构 复核 意见 复核人签字： （项目经理部章） 年 月 日 此表由施工单位填写三份，监理机构复核签字后、施工 xxx2012年农村饮水安全工程 清水池单元工程质量评定表（混凝土清水池） 单位工程名称 施工单位 分部工程
17、名称 施工日期 自 年 月 日至 年 月 日 单元工程名称及部位 评定日期 年 月 日 项次 检测项目名称 项目质量 备注 合格 不合格 1 基础开挖土 2 钢筋绑扎 3 模板支护 4 混凝土浇筑 5 管道安装 6 外观检查 7 8 9 10 11 合计 评定意见 单元工程质量达到 标准，检测项目质
18、量达到 标准。 质检员签字： （项目经理部章） 年 月 日 监理 机构 复核 意见 复核人签字： （项目经理部章） 年 月 日 此表由施工单位填写三份，监理机构复核签字后、施工 xxxx2012年农村饮水安全工程 清水池单元工程质量评定表（砖砌筑清水池） 单位工程名称 施工单位 分部工程
19、名称 施工日期 自 年 月 日至 年 月 日 单元工程名称及部位 评定日期 年 月 日 项次 检测项目名称 项目质量 备注 合格 不合格 1 基础开挖土 2 砖砌筑 3 混凝土顶盖 4 内壁抹灰 5 外壁抹灰 6 管道安装 7 外观检查 8 9 10 11 合计 评定意见 单元工程质量达到 标准，检测项目质量达到 标准。 质检员签字： （项目经理部章） 年 月 日 监理 机构 复核 意见 复核人签字： （项目经理部章） 年 月 日 此表由施工单位填写三份，监理机构复核签字后、施工
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