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1、脑神经行为认知状况测试（NCSE） 姓 名 发病日期 年 龄 检查日期 职 业 检查时间 口 语 检查地点 利手倾向： 左 右 检 查 人
2、 文化程度 检查次数 第 次 认知程度概况 认 知 程 度 意 识 能 力 定 向 能 力 专 注 能 力 语 言 能 力 结 构 组 织 能 力 记 忆 能 力 计 算 能 力 理解能力 理 解 能 力 复 述 能 力 命 名 能 力 类 似 性 判 断 能 力 正 常 清 楚 -12- -10- -S8- -6- -S6- -5- -S- -12- -11- -S- -
3、8- -7- -6- -S5- -4- -12- -10- -S4- -3- -8- -S6- -5- -6- -S5- -4- 轻微 中度 严重 -8- -6- -4- -5- -3- -1- -4- -3- -2- -9- -7- -5- -5- -3- -2- -3- -2- -0- -8- -6- -4- -2- -1- -0- -4- -3- -2- -3- -2- -1- 记下更低 分数 说明： 1、 各项测试的准确性取决于是否严格的依照
4、N C S E手册执行。 2、 病人如果超过65岁，在测试其组织能力、记忆力及类似性时，若分数等同轻微受损程度一级，仍属正常。 3、 并非所有因脑部受损而导致的认知缺陷都可以从N C S E测试出来。 4、 表示正常的分数不足以证明脑部没有毛病，同样，表示受损的分数也不一定反映出脑部出现机能障碍。 一、 意识程度： 清醒 呆滞 不稳定 描述病人情况 二、 定向能力（分数为2，1或0）
5、 回答 分数 甲、人物 1 姓名（0分） 2 年龄（2分） 乙、地点 1 现时位置（2分） 2 区域名称（2分） 丙、时间 1 日
6、期：月（1分） 日（1分） 年（2分） 2 星期 （1分） 3一小时内的当时时间（1） 总分
7、 三、 专注能力 1、甄别试：8－3－5－2－9－1 合格 不合格 2、等级试：数字分组复述（分数为1或0；若在复述一组数字时出现错误，则停止此测试） 分数 分数 分数 分数 3－7－2 5－1－4－9 8－3－5－2－9 2－8－5－1－6－4 4－9－5 9－2－7－4 6－1－7－3－8 9－1－7－5－
8、8－2 总分 乙、回忆记忆测试 从第六节中选出四个不相关的词语：如鹦鹉、土豆、钢琴、绿色。（其他选择：桌子、狮子、苹果、手套）病人必须正确地把这四个词语复述两次（参阅手册）并把病人所须的练习次数记录下来： 所选择词语： ， ， ， 练习（ ）次 四、 语言能力 甲、 看图描述 1、 钓鱼图画（清楚正确地记录病人的回应） 乙、 理
9、解能力（进行单项测试时，必须最少把三件其它物件同时放于病人的面前） 假如（1）、（2）、（3）能顺利完成，此项测试的反应会假设是正常。 1、 甄别试：三步指令（翻转纸张，吧原子笔递给我跟着指着自己的鼻子） 合格 不合格 2、 等级试：（分数为1或0）如果是不正常，请描述病人的表现 反应 分数 (1) 拾起原子笔
10、 (2) 指向地板 (3) 把钥匙交给我 (4) 指着原子笔跟着拾起钥匙把递给我跟着指着硬币 （5）指着匙、把原子笔递给我跟着拾起硬币 总分 丙、 复述能力 1、 甄别试：第一个动显示了作曲家的意图
11、 合格 不合格 2、 等级试：（第一次答对得2分，第二次答对得1分。答错则0分） 回 应 分 数 （1）在窗外面 （2）他游过那个湖 （3）那弯路是通往那个山庄
12、 （4）他让们半掩着 （5）那蝙蝠洞挤满了喜欢旅游的人 （6）不是如果、和或但是 总分 丁、 命名能力 1、甄别试：（1）原子笔 （2）笔盖/笔套
13、 （3）笔 夹 （4）笔尖/笔嘴 合格 不合格 3、 等级试：（分数为1或0） 回 应 分 数 回 应 分 数 （1）鞋 （5）菠 萝 （2）巴士
14、 （6）帆 船 （3）梯子 （7）鲤 鱼 （4）风筝 （8）小提琴 总分 五、 结构组织能力 甲、 甄别试：视觉记忆测试（让病人观察测试用的图案板，限时10秒，然后要求病人凭记忆画出板上的图案，所画的图案必
15、须与板上的完全相同才算合格，如病人不能画出相同的图案，测试者可能要求病人依照板上的图案抄写出来） 合格 不合格 乙、 等级试：组合图案（能够在30秒内正确地完成得2分，31－60秒内完成得1分，超过60秒完成仍然不正确则得0分） 请把方块如下图所 把不正确的图案记 示放于病人的面前 录在下面的方格中 时间 分数
16、 总分 六、 记忆能力（
17、不需要提示得3分，如需要类别提示才记起得2分，从目录选出正确答案得1分，选择错误得0分）核对是否正确 词语 核 对 类别提示 核对病人的答案 鹦鹉 雀鸟 土豆 蔬菜 钢琴 乐器 绿色
18、 颜色 目录（圈出来） 分 数 麻雀、鹦鹉、了哥 萝卜、土豆、洋葱 小提琴、吉他、钢琴 红色、绿色、黄色
19、 总分 七、 计算能力 甲、甄别试：5×13 答案 时间 （病人必须在20秒内答对） 合格 不合格 丙、 等级试：（20秒内答对得1分）可重复问题，但不会停止计时 答 案 时 间 分 数 1 5＋3 等于多少
20、 2 15＋7 等于多少 3 39＋3 等于对少 4 31－8 等于多少 总分 八、 推理能力 甲、 类似性（解释：帽子和外套相似的
21、原因是他们都是衣服的种类，假如病人不作答，必须鼓励病人作答；如果病人所答的原因与标准答案与符合，则0分） 1、 甄别试：一幅画、音乐（原因必须是抽象的：答案只可以是“艺术”、“艺术性”或“艺术的一种”） 合格 不合格 2、 等级试：（抽象的答案得2分；答案若是部分正确的得1分；答错则0分）例子可参阅册，核对答案是否正确。 核 对 抽象概念 其他答案 分数 （1）玫瑰、剑兰 花 （2
22、的士、地铁 交通工具 （3）手表、卷尺 量度工具 （4）罐头刀、锤 工 具 总分 乙、 判断能力 1、 甄别试：假如你流落在一个陌生的地方，但是口袋里只有￥1，你会怎样做？ 合格 不合格
23、 2、 等级试：（答对得2分；部分答对得1分；答错0分） （1） 假如你在早上8：00前一分钟起床，记得自己要在8：00到市区出席一个重要的约会，你会怎样做？ 分数： （2） 假设你在湖边散步，看见一个2岁的小孩独自在码头的尽头玩耍，你会怎样做？ 分数： （3） 假如当你回家的时候，发现一条水管爆裂，厨房被水浸，你会怎样做？ 分数：
24、 总分 九、 服用药物 列举所有目前服用的药物和份量 1 2 3 4 5 6 7 8 十、 概括意见 1、 记下任何已知或从观察得知那些可以影响此项测试的缺陷，不论在肢体运动、感官或知觉各方面（例如：视觉或听觉受损、颤抖、活动组织能力失控、发音困难） 2、 记下测试过程的特点，如分心、不耐烦、疲乏和合作程度，必须同时记下病人对自己表现的印象 5 / 5
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