锅炉定期检验申请报验确认单.doc

JL-4.701-02-8/1-2020
**特种设备监督检验技术研究院
锅炉定期检验申请报验确认单
　　　　　No：
使用单位名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　电话　　　　　　　　　
使用单位地址　　　　区　　　　　　　　　　　　　　　邮编　　　　　　　　　
设备安装地址　　　　区　　　　　　　　　　　　　　　邮编　　　　　　　　　
设备管理部门　　　　　　　　管理员　　　　　　组织机构代码　　　　　　　　
设备注册代码　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　使用证号　　　　　　　
制造单位　 　　　　　　　　锅炉产地：□进口 □国产　制造年月　　　　　　　
产品出厂编号　　　 　　　 设备型号　　　　 设备级别 　 　
燃料种类 　 受热面积　　m2 工作介质　　　 　压力管道长度　　　m
额定出力　　 　T/H(MW)　额定压力　　　 MPa
缴款单位全称　　　　　　　　　　　　　　　地址　　　　　　　　　　　　　　　　
帐号　　　　　　　　　　　　　　　　　电话　　　　　　　　联系人　　　　　
开户银行　　　　　　　　　　　　　　　邮编　　　　　缴款方式：□现金　□转帐
检验种类：□锅炉内部检验　　□锅炉外部检验　　□液压试验检验　　□事故检验
□水质检验　　　　□能效检测
□分汽缸到用水设备压力管道累计≤200米
发票种类：□非税收入一般缴款书 　□税控发票　 总金额　　 　　元
检验部门　　　 　 　商定检验日期　　 　　　　检验人员　　　　 　
受理人员签字　　　　　　 　　 　 日期　　　　年　　月　　日
发票号码　　　　　　　财务人员签字　 日期　　　　年　　月　　日
报验人承诺所提供的信息、数据、资料均真实有效。报验人签字即视为认可业务安排及收费金额。
报验人签字　　　　　　　　电话　　　　　　　　　　日期　　　　年　　月　　日
若检验事项变更，业务科室主任签字　　　　　　　　　
变更内容　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日期　　　　年　　月　　日
备注：
设备报验已接近到期检验日期（15日内），影响到特检院检验业务计划安排，如到期未经检验，该设备应停止使用，待检验合格后再启用。如有违反一切后果由我单位承担。
承诺单位：　　　　　　　　　　　承诺人签名：　　　　　　日期：
一、本申请报验确认单一式二份，报验单位和检验检测机构各执一份。
二、检验检测机构通讯资料：
　　联系地址：**金沙江路915号　　　　　　　 邮政编码：200062
　　联系电话：[phone]（总机） 　　　 传真号码：32584960
客服电话：4008214900 质量监督电话：32584900-4782附：锅炉定期检验须知
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锅炉定期检验须知

锅炉使用单位应在锅炉检验前做好以下准备工作：
一、准备好有关技术资料，包括锅炉制造和安装的技术资料、锅炉技术登记资料，锅炉运行记录、水质化验记录、修理和改造记录、事故记录及历次检验资料等。
二、提前停炉，放净锅炉内的水，打开锅炉上的人孔、头孔、检验孔和灰门等一切门孔装置，使锅炉内部得到充分冷却，并通风换气。
三、采取可靠措施隔断受检锅炉与热力系统相连的蒸汽、给水、排水、排污等及烟、风道并切断电源，对于燃油、燃气的锅炉还须可靠地隔断油、气来源并通风置换。
四、清理锅炉内的垢渣、炉渣、烟灰等污物。
五、拆除妨碍检查的汽水挡板、分离装置及给水、排污装置等锅筒内件，并准备好用于照明的安全电源。
六、对于需要登高检验作业（离地面或固定平面3米以上）的部位，应搭建脚手架。
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附件：
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锅炉定期检验申请报验确认单
（设备清单）

使用单位名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　

任务编号
设备注册代码
设备制造单位（产地）

制造年月
产品出厂编号
使用证号
设备型号
额定出力T/H(MW)
燃料种类
压力管道长度（m）
检验费金额

共　　　台，合计检验费金额　　　　元

报验人签字　　　　　　　　　　日期　　　　年　　月　　日

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