1、 JL-4.701-01-8/1-2020 *特种设备监督检验技术研究院锅炉安装修理改造监督检验申请报验确认单No：使用单位名称电话厂休日使用单位地址区邮编设备安装地址区邮编设备管理部门管理员组织机构代码安装单位联系人电话制造单位 设备产地：进口 国产制造年月产品出厂编号 设备型号 设备级别 燃料种类 受热面积m2 工作介质 压力管道长度m额定出力 T/H(MW)额定压力 MPa 是否有分汽缸：有 无锅炉房类型：独立相连楼顶地下室露天基本资料确认：1、锅炉安装开工告知书有/无2、施工合同有/无3、施工计划（施工方案）有/无缴款单位全称地址帐号电话联系人开户银行邮编缴款方式：现金转帐检验种类：锅
2、炉安装监督检验进口锅炉安全性能检验 修理改造检验 液压试验检验发票种类：非税收入一般缴款书 税控发票 总金额 元检验部门 商定检验日期 检验人员 受理人员签字 日期年月日发票号码财务人员签字 日期年月日报验人承诺所提供的信息、数据、资料均真实有效。报验人签字即视为认可业务安排及收费金额。报验人签字电话日期年月日若检验事项变更，业务科室主任签字变更内容日期年月日一、本申请报验确认单一式二份，报验单位和检验检测机构各执一份。二、检验检测机构通讯资料：联系地址：*金沙江路915号邮政编码：200062联系电话：021-32584900（总机） 传真号码：32584960客服电话：4008214900质量监督电话：32584900-4782 JL-4.701-01-8/0-2020 附件：*特种设备监督检验技术研究院锅炉安装监督检验申请报验确认单（设备清单）使用单位名称任务编号设备制造单位（产地）制造年月产品出厂编号设备型号工作介质额定压力(MPa)额定出力T/H(MW)是否有分汽缸燃料种类压力管道长度（m）检验费金额 共台，合计检验费金额元报验人签字日期年月日第页，共页
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