锅炉安装修理改造监督检验申请报验确认单.doc

JL-4.701-01-8/1-2020
**特种设备监督检验技术研究院
锅炉安装修理改造监督检验申请报验确认单
　　　　　　　　　　　　　　　　No：
使用单位名称　　　　　　　　　　　　　电话　　　　　　　　　厂休日　　　　
使用单位地址　　　　区　　　　　　　　　　　　　　　邮编　　　　　　　　　
设备安装地址　　　　区　　　　　　　　　　　　　　　邮编　　　　　　　　　
设备管理部门　　　　　　　　管理员　　　　　　组织机构代码　　　　　　　　
安装单位　　　　　　　　　　　　　联系人　　　　　　电话　　　　　　　　　
制造单位　 　　　　 　　　 设备产地：□进口 □国产　制造年月　　　　　　
产品出厂编号　　　 　　　 设备型号　　　　 设备级别 　 　
燃料种类 　 受热面积　　m2 工作介质　　　 　压力管道长度　　　m
额定出力　　 　T/H(MW)　额定压力　　　 MPa 是否有分汽缸：□有 □无
锅炉房类型：　□独立　　□相连　　□楼顶　　□地下室　　□露天
基本资料确认：
　　1、锅炉安装开工告知书　　　　　　　　　　　　　　　　　　□有　/　□无
　　2、施工合同　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□有　/　□无
　　3、施工计划（施工方案）　　　　　　　　　　　　　　　　　□有　/　□无
缴款单位全称　　　　　　　　　　　　　地址　　　　　　　　　　　　　　　　
帐号　　　　　　　　　　　　　　　　　电话　　　　　　　　联系人　　　　　
开户银行　　　　　　　　　　　　　　　邮编　　　　　缴款方式：□现金　□转帐
检验种类：□锅炉安装监督检验　　□进口锅炉安全性能检验
□修理改造检验 □液压试验检验
发票种类：□非税收入一般缴款书 　□税控发票　 总金额　　 　　元
检验部门　 　 　　 　商定检验日期　　 　　　　检验人员　　　　　
受理人员签字　　　　　　 　　 　 日期　　　　年　　月　　日
发票号码　　　　　　　财务人员签字　 日期　　　　年　　月　　日
报验人承诺所提供的信息、数据、资料均真实有效。报验人签字即视为认可业务安排及收费金额。
报验人签字　　　　　　　　电话　　　　　　　　　　日期　　　　年　　月　　日
若检验事项变更，业务科室主任签字　　　　　　　　　
变更内容　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日期　　　　年　　月　　日
一、本申请报验确认单一式二份，报验单位和检验检测机构各执一份。
二、检验检测机构通讯资料：
　　联系地址：**金沙江路915号　　　　　　　 邮政编码：200062
　　联系电话：[phone]（总机） 　　　传真号码：32584960
客服电话：4008214900 质量监督电话：32584900-4782

JL-4.701-01-8/0-2020

附件：
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锅炉安装监督检验申请报验确认单
（设备清单）
使用单位名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　

任务编号
设备制造单位（产地）
制造年月
产品出厂编号
设备型号
工作介质
额定压力(MPa)
额定出力T/H(MW)
是否有分汽缸
燃料种类
压力管道长度（m）
检验费金额

共　　　台，合计检验费金额　　　　元

报验人签字　　　　　　　　　　日期　　　　年　　月　　日

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