1、
工程
工 程 预 验 收
监理单位（章）：
总监理工程师：
日 期：
目 录
一、 工程概况
二、 竣工预验收通过
三、 竣工预验收监理结论
附一：质量保证资料检查登记表
附二：分部和分项工程监理抽检状况汇总表
附三：单位工程观感质量监理抽检表
附四：监理抽查/见证试验状况汇总及阐明
附
2、五：竣工预验收遗留旳整改问题及约定处理措施
附六：竣工预验收小组组员名单及分工表
一、 工程概况：
二、 工程预验收通过
三、 竣工预验收监理结论
预验收工作分资料核查、实测实量、外观检查，根据预验收成果，我监理单位拟提议该项目旳道路工程、排水工程及桥梁工程质量等级分别为合格。详细得分如下：
（一）道路工程
1、外观检查评分得分为80分；
2、实测实量评分得分为80分；
3、质量保证资料评分得分为80分；
综合评分为：80×0.3＋80×0.4＋80×0.3=80
属合格工程。
（二）排水工程
1、外观检查评分得分为80分；
2、
3、实测实量评分得分为80分；
3、质量保证资料评分得分为80分‘
综合评分为：80×0.25＋80×0.35＋80×0.4=85.5
属优良工程。
（三）桥涵工程
1、外观检查评分得分为80分；
2、实测实量评分得分为80分；
3、质量保证资料评分得分为80分
综合评分为：80×0.3＋80×0.4＋80×0.3=83.82
属合格工程。
附一：质量保证资料检查登记表
序号
检 查 内 容
检查状况
1
原材料、预制
4、件质量资料合格证明
齐全
2
工程总体质量综合试验资料
齐全
3
隐蔽工程验收单
齐全
4
工程质量评估单
齐全
5
质量事故处理单
齐全
6
施工组织设计、技术交底
齐全
7
洽商记录竣工图
齐全
8
测量复核记录
齐全
9
10
11
12
核查人： 总监理工程师： 日期：
江苏省建设厅建设监理处监制
附二：
分部和分项工程监理抽检状况汇总表
分部工程名称
评估
5、等级
合格率
分项工程名称
评估等级
检查点数
合格点数
平均
合格率
道路部分
合格
车行道
合格
侧缘石
合格
排水部分
合格
排水管
合格
检查井
合格
桥涵部分
合格
桥
合格
涵
合格
6、填表人： 总监理工程师： 日期：
江苏省建设厅建设监理处监
附三：
单位工程观感质量监理抽检表
序号
项 目 名 称
原则分
加权系数
实得分
评分
1
道路
工程
沥青混凝土面层
100
0.4
2
铡缘石
100
0.2
3
人行道
100
0.2
4
检查井与收水井
100
0.2
5
市政
排水
排管
100
0.3
6
检查井
100
0.3
7
回填土
100
7、0.2
8
护坡挡墙
100
0.2
9
桥涵
下部构造
100
0．3
10
上部构造
100
0．2
11
桥面糸
100
0.3
12
栏杆人行道
100
0.2
13
合计
道路 排水 桥涵
应得 100 分，实得分 ，得分率 %
参与检查人员： 总监理工程师： 日期：
江苏省建设厅建设监理处监制
附四：
监理抽查/见证试验状况汇总及阐明
序 号
试
8、 验 名 称
试 验 结 果
1
石灰化学分析
2
粉煤灰
3
水泥抗压、抗折、稳定性试验
4
砂筛分
5
粗集料筛分
6
钢材力学性能
7
弯沉试验
8
砼试块强度试验
9
砂浆试块强度试验
10
土基压实度试验
11
二灰碎石抗压强度
12
二灰碎石压实度
13
沥青原材试验
14
沥青含量试验
15
沥青混合料稳定度
说
明
填表人 总监理工程
9、师： 日期：
江苏省建设厅建设监理处监制
附五：
竣工预验收遗留旳整改问题及约定处理措施
序号
遗留整改问题
处理措施
1
。
2
3
4
5
6
施工单位
设计单位
建设单位
监理单位
其他单位
单位名称
签名
日期
江苏省建设厅建设监理处监制
附六：
工程竣工预验收小组组员名单及分工表
组别
序号
姓名
单位名称
工作内容
工程观感质量检查组
1
市政道路、排水工程外观质量检查
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
工程实测检查组
1
工程实测实量检查
2
3
4
5
6
7
8
9
工 程
资 料
检 查组
1
工程资料
检查
2
3
4
5
6
注：
江苏省建设厅建设监理处监制
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