兽药监督抽检抽样单第一联.doc

兽药监督抽检抽样单（第一联）

监督抽样单位(盖章) 样品编号：
被抽样单位

联系电话

标称生产企业

样品通用名称

样品商品名称

批号／生产日期
批号 ／生产日期
规格

样品数量
盒 袋 瓶 支
样品基数
（库存数量）
箱 件 盒 袋 瓶 支
抽样环节／地点
1、生产企业□／仓贮□ 2、经营部门□／门市部□仓贮□
3、养殖厂□／诊断室□药房□

抽样依据

从经营和养殖环节抽取的样品，需要核实的内容（购买方式、供货单位、进货时间、进货数量、经办人和联系电话）：

抽样人仔细阅读以下句子：我认真负责地填写了该抽样单，保证以上填写内容的准确性和合法性，所抽样品系按照官方取样程序取得，该样品具有代表性、真实性和公正性。
监督抽样人员(签名)

年 月 日
被抽样单位代表(签名)

年 月 日
注意事项：
1、此单一式三联，第一联抽检单位保存；第二联随抽取样品一并交检验单位；第三联交被抽检单位保存。
2、在确认□里打√，企业名称、通讯地址和抽样依据要填写全称，涉及到的栏目要填写完整。
3、监督抽样人员签名不得少于2人。
安徽省兽药饲料监察所（安徽省畜产品质量安全检测中心）2010年编制
饲料监督抽检抽样单（第一联）

监督抽样单位(盖章) 样品编号：
样品名称

样品商品名称

样品规格／包装

样品数量

生产日期（批号）
／保质期
生产日期（批号） ／保质期
样品基数
袋 箱 件 吨
抽样环节
生产企业□ 经营部门□ 养殖场□
抽样地点
成品库□ 原料库□ 门市部□ 食槽□
抽样依据

样品标称生产企业信息
样品标称生产企业名称：
通讯地址

联系人

邮编

联系电话／传真

被抽检单位信息
被抽检单位名称：
通讯地址

联系人

邮编

联系电话／传真

抽样人仔细阅读以下句子：我认真负责地填写了该抽样单，保证以上填写内容的准确性和合法性，所抽样品系按照官方取样程序取得，该样品具有代表性、真实性和公正性。
监督抽样人员(签名)

抽样日期： 年 月 日
被抽样单位代表(签名)

年 月 日
注意事项：
1、此单一式三联，第一联抽检单位保存；第二联随抽取样品一并交检验单位；第三联交被抽检单位保存。
2、在确认□里打√，企业名称、通讯地址和抽样依据要填写全称，涉及到的栏目要填写完整。
3、监督抽样人员签名不得少于2人。
安徽省兽药饲料监察所（安徽省畜产品质量安全检测中心）2010年编制
生鲜乳监督抽检抽样单（第一联）

监督抽样单位(盖章) 样品编号：
被抽样企业信息
奶站名称：
奶站类型
奶畜养殖场□ 乳制品生产企业□ 奶农专业合作社□ 流动收购站□
个体私营□ 其他
通讯地址
市 县 乡（镇）
收购许可证号

联系人

电话

传真

邮编

法人代表

电话

传真

邮编

被抽样运输车信息
驾车人姓名

电话

准运证号

样品来源单位名称

地址

联系人

电话

邮编

样品名称

生产日期
年 月 日
抽样时间
时 分
样品数量
mL× 瓶
抽样基数
吨（保留小数点后一位）
储存温度
℃
抽样环节／地点
生鲜乳收购站□ 奶畜养殖场□／运输车□ 储存罐 □ 周转桶□
样品包装
塑料瓶 □
样品封装情况
完好 是□ 否□
交接单
有□ 无□
抽样依据

监督抽样人员(签名)

抽样日期： 年 月 日
被抽样单位代表(签名)

年 月 日
注意事项：
1、此单一式三联，第一联抽检单位保存；第二联随抽取样品一并交检验单位；第三联交被抽检单位保存。
2、在确认□里打√，企业名称、通讯地址和抽样依据要填写全称，涉及到的栏目要填写完整。
3、监督抽样人员签名不得少于2人。
安徽省兽药饲料监察所（安徽省畜产品质量安全检测中心）2010年编制
畜产品监督抽检抽样单（第一联）

监督抽样单位(盖章) 样品编号：
样品名称
猪肉□ 鸡肉□ 猪肝□ 鸡肝□ 育肥猪尿液□ 其他 □
被检企业名称

样品数量
g□ mL□
批 号

抽样环节
超市□ 批发市场□ 农贸市场□ 养殖场□ 屠宰场□
其他 □
抽样基数／年龄／体重
抽样基数： 年龄： 体重：
样品包装
塑料袋□ 塑料瓶 □
运输情况
冷藏□ 室温□
抽样依据

被抽样企业信息
通讯地址

邮政编码

电 话

传 真

抽样人仔细阅读以下句子：我认真负责地填写了该抽样单，保证以上填写内容的准确性和合法性，所抽样品系按照官方取样程序取得，该样品具有代表性、真实性和公正性。
监督抽样人员(签名)

抽样日期： 年 月 日
被抽样单位代表(签名)

年 月 日
注意事项：
1、此单一式三联，第一联抽检单位保存；第二联随抽取样品一并交检验单位；第三联交被抽检单位保存。
2、在确认□里打√，企业名称、通讯地址和抽样依据要填写全称，涉及到的栏目要填写完整。
3、监督抽样人员签名不得少于2人。
安徽省兽药饲料监察所（安徽省畜产品质量安全检测中心）2010年编制