兽药监督抽检抽样单第一联.doc

兽药监督抽检抽样单（第一联）监督抽样单位(盖章) 样品编号：被抽样单位联系电话标称生产企业样品通用名称样品商品名称批号生产日期批号 生产日期规格样品数量盒 袋 瓶 支 样品基数（库存数量） 箱 件 盒 袋 瓶 支抽样环节地点1、生产企业仓贮 2、经营部门门市部仓贮3、养殖厂诊断室药房抽样依据 从经营和养殖环节抽取的样品，需要核实的内容（购买方式、供货单位、进货时间、进货数量、经办人和联系电话）： 抽样人仔细阅读以下句子：我认真负责地填写了该抽样单，保证以上填写内容的准确性和合法性，所抽样品系按照官方取样程序取得，该样品具有代表性、真实性和公正性。监督抽样人员(签名) 年 月 日被抽样单位代表(签名)年 月 日注意事项：1、此单一式三联，第一联抽检单位保存；第二联随抽取样品一并交检验单位；第三联交被抽检单位保存。2、在确认里打，企业名称、通讯地址和抽样依据要填写全称，涉及到的栏目要填写完整。3、监督抽样人员签名不得少于2人。安徽省兽药饲料监察所（安徽省畜产品质量安全检测中心）2010年编制饲料监督抽检抽样单（第一联）监督抽样单位(盖章) 样品编号：样品名称样品商品名称样品规格包装 样品数量生产日期（批号）保质期生产日期（批号） 保质期样品基数袋 箱 件 吨抽样环节生产企业 经营部门 养殖场抽样地点成品库 原料库 门市部 食槽 抽样依据样品标称生产企业信息样品标称生产企业名称：通讯地址联系人邮编联系电话传真被抽检单位信息被抽检单位名称：通讯地址联系人邮编联系电话传真抽样人仔细阅读以下句子：我认真负责地填写了该抽样单，保证以上填写内容的准确性和合法性，所抽样品系按照官方取样程序取得，该样品具有代表性、真实性和公正性。监督抽样人员(签名)抽样日期： 年 月 日被抽样单位代表(签名)年 月 日注意事项：1、此单一式三联，第一联抽检单位保存；第二联随抽取样品一并交检验单位；第三联交被抽检单位保存。2、在确认里打，企业名称、通讯地址和抽样依据要填写全称，涉及到的栏目要填写完整。3、监督抽样人员签名不得少于2人。安徽省兽药饲料监察所（安徽省畜产品质量安全检测中心）2010年编制生鲜乳监督抽检抽样单（第一联）监督抽样单位(盖章) 样品编号：被抽样企业信息奶站名称：奶站类型奶畜养殖场 乳制品生产企业 奶农专业合作社 流动收购站个体私营 其他通讯地址 市 县 乡（镇）收购许可证号联系人电话传真邮编法人代表电话传真邮编被抽样运输车信息驾车人姓名电话准运证号样品来源单位名称地址联系人电话邮编样品名称生产日期年 月 日抽样时间时 分样品数量mL 瓶抽样基数 吨（保留小数点后一位）储存温度抽样环节地点生鲜乳收购站 奶畜养殖场运输车 储存罐 周转桶样品包装塑料瓶 样品封装情况完好 是 否交接单有 无抽样依据监督抽样人员(签名)抽样日期： 年 月 日被抽样单位代表(签名)年 月 日注意事项：1、此单一式三联，第一联抽检单位保存；第二联随抽取样品一并交检验单位；第三联交被抽检单位保存。2、在确认里打，企业名称、通讯地址和抽样依据要填写全称，涉及到的栏目要填写完整。3、监督抽样人员签名不得少于2人。安徽省兽药饲料监察所（安徽省畜产品质量安全检测中心）2010年编制畜产品监督抽检抽样单（第一联）监督抽样单位(盖章) 样品编号：样品名称猪肉 鸡肉 猪肝 鸡肝 育肥猪尿液 其他 被检企业名称样品数量g mL批 号抽样环节超市 批发市场 农贸市场 养殖场 屠宰场 其他 抽样基数年龄体重抽样基数： 年龄： 体重：样品包装塑料袋 塑料瓶 运输情况冷藏 室温抽样依据被抽样企业信息通讯地址邮政编码电 话传 真抽样人仔细阅读以下句子：我认真负责地填写了该抽样单，保证以上填写内容的准确性和合法性，所抽样品系按照官方取样程序取得，该样品具有代表性、真实性和公正性。监督抽样人员(签名)抽样日期： 年 月 日被抽样单位代表(签名)年 月 日注意事项：1、此单一式三联，第一联抽检单位保存；第二联随抽取样品一并交检验单位；第三联交被抽检单位保存。2、在确认里打，企业名称、通讯地址和抽样依据要填写全称，涉及到的栏目要填写完整。3、监督抽样人员签名不得少于2人。安徽省兽药饲料监察所（安徽省畜产品质量安全检测中心）2010年编制