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1、TMS诊疗处方参考 一，怎样选择和确定诊疗方案： 1， 明确诊疗：具体体检，神经系统检验、神经影像学检验（CT/MRI）、生化检验、神经功效影像学检验(fMRI/PET)，电生理检验，(MEP、EEG、EMG、SEP)等检验确定病变部位、性质、神经网络回路，了解病程病因病理。 2， 明确TMS参数对于皮质可塑性调整机理，高频高强度刺激（＞5Hz）和间歇性Theta 爆发刺激（iTBS）可兴奋大脑皮质，产生长时程增强（LTP）可塑性改变，刺激部位脑血流增加，脑源性神经营养因子（BDNF）增加，刺激回路垂体神经内分泌相关激素增加，细胞内钙离子增加，磷酸激酶增加，DNA转录增加，多个蛋白合成增
2、加，促进突触连接功效和神经网络形成。低频低强度刺激和cTBS作用相反，可诊疗皮质一些功效区亢进性疾病。 3， 刺激参数关键为：强度、频率、刺激时间、间歇时间、反复次数（总刺激时间和刺激脉冲个数），以上参数组成不一样刺激序列和刺激方案。（见表1）其中花样刺激模式是以后新方法，刺激量小，诊疗时间短，诊疗效果优于传统刺激方法。值得临床诊疗优先考虑。 4， 依据检验、诊疗结果，确定诊疗观察指标、量表，比较疗效。通常年轻、病程短、病情轻、没有显著器质性改变，诊疗时间、诊疗次数可缩短。而年老、病重、遗传性、器质性、药品难治性、慢性疾病可增加刺激量和诊疗时间。每次诊疗不超出30分钟，避免诊疗适应和效果饱
3、和。疗程太短则疗效不能巩固。 5， 注意事项：诊疗过程中要给病人带耳塞，预防听觉受累，如出现头痛、恶心等副作用，可降低刺激量和诊疗时间。万一诱发癫痫，立即停止诊疗，保护病人不要受伤，通常不用抗癫痫药品，可自行恢复。现在没有诱发数次癫痫报道。 二，常见疾病诊疗处方参考： 1， 抑郁症：低频刺激右侧额叶背外侧（LDPFC），高频刺激左LDPFC。(图1) 2， 狂躁症、焦虑症、强迫症：高频刺激右侧LDPFC，双侧运动皮质。 3， 精分症：改善阴性症状，高频刺激左LDPFC或圆线圈刺激前额中部 4， 精分症：诊疗幻听、耳鸣，低频刺激左颞顶叶 5， 孤独症（自闭症）：低频刺激左LDPFC
4、高频刺激前额叶中部 6， 老年性痴呆：高频刺激双侧LDPFC 7， 帕金森病：高频刺激左LDPFC，低频刺激患侧运动皮质（M1），高频刺激健侧M1区 8， 肌张力异常、不自主抽动：低频刺激患侧皮质运动区。 9， 癫痫：低频刺激病灶区或M1区。 10， 偏头痛：低频刺激枕叶视觉皮质区或高频刺激左LDPFC 11， 顽固性神经性慢性疼痛、纤维肌痛、内脏痛：高频刺激单侧（左）M1区，低频刺激外周患侧神经根、高频刺激左LDPFC，低频刺激右LDPFC 12， 中风，缺血性脑梗塞、偏瘫：高频刺激患侧病灶周围，低频刺激健侧M1区，外周功效性磁刺激。刺激外周神经带动瘫痪肌收缩。 13， 中
5、风引发偏侧视觉忽略：低频刺激健侧枕叶视觉皮质。 14， 中风引发失语症：低频1Hz刺激右侧布洛卡对应区。 15， 中风引发吞咽障碍：低频刺激健侧Cz前2-4cm外侧4-6cm下颌舌骨运动区 16， 脊髓损伤：高频刺激脊髓损伤相关皮质运动区和受损下端神经根。 17， 脊髓损伤并发症，胃肠功效障碍、便秘：高频T9、l3相继刺激，促进肠蠕动。 18， 脊髓损伤并发症，排尿障碍：高频刺激骶部神经根。 19， 脊髓损伤并发症，呼吸困难：高频刺激C6-C7增加吸气，T9-T10增加呼气。 20， 脊髓损伤并发症，肌痉挛、萎缩、预防深部静脉血栓，高频刺激周围神经。 21， 睡眠障碍：低频刺激
6、顶叶Cz后1cm，或右侧LDPFC，高频刺激左LDPFC。 22， 成瘾性疾病：可卡因、酒精：高频刺激右LDPFC。 香烟、尼古丁：高频刺激左LDPFC。 三．具体处方： 1，抑郁症： 模式 刺激部位 刺激量 RMT 频率 Hz 串时间 s 串间歇 s 脉冲总数 （个） 诊疗时间 m（分钟） 次/周 疗程 周 1 常规 左额叶背外侧 0.8-1.1 10-20 1-5 8-30 1000- 20-30 5 6-8 2 常规 右额叶背外侧 0.8-1.1 0.3-1
7、5-10 2-5 1000- 20-30 5 6-8 花样 模式 刺激部位 刺激量 AMT 丛内 频率 丛内 脉冲 丛间 频率 串时间 S（秒） 串间歇 s（秒） 脉冲 总数 诊疗时间 m（分） 次/周 疗程 周 3 cTBS 右额叶背外侧 0.8 50Hz 3 5Hz 20 60 600-900 2-3 5 4-6 4 iTBS 左额叶背外侧 0.8 50Hz 3 5Hz 2 8 600-900 3-5 5 4-6
8、 参考：以下 单侧低频刺激右侧额叶背外侧和TBS可作为一线方案。 依据病情、病人耐受性、副作用、诊疗效果调整参数 2，狂躁症、焦虑症，强迫症：： 模式 刺激部位 刺激量 RMT 频率 Hz 串时间 s 串间歇 s 脉冲总数 （个） 诊疗时间 m（分钟） 次/周 疗程 周 1 常规 右额叶背外侧 0.8-1 20 1-4 30-56 800- 20-30 5 4-6 花样 模式 刺激部位 刺激量 AMT 丛内
9、频率 丛内 脉冲 丛间 频率 串时间 S（秒） 串间歇 s（秒） 脉冲 总数 诊疗时间 m（分） 次/周 疗程 周 2 iTBS 右额叶背外侧 0.8 50Hz 3 5Hz 2 8 600-900 3-5 5 2-4 3，精分症：改善阴性症状 皮质抑制SP减小，运动阈值MT减小, 模式 刺激部位 刺激量 RMT 频率 Hz 串时间 s 串间歇 s 脉冲总数 （个） 诊疗时间 m（分钟） 次/周 疗程 周 1 常规 左额叶背外侧 0.8-1 10-2
10、0 1-4 8-30 1000- 20-30 5 4-6 2 常规 额叶中线F3F4 0.8 10-20 1-4 10-56 1000- 20-30 5 4-6 圆形线圈 花样 模式 刺激部位 刺激量 AMT 丛内 频率 丛内 脉冲 丛间 频率 串时间 S（秒） 串间歇 s（秒） 脉冲 总数 诊疗时间 m（分） 次/周 疗程 周 3 iTBS 左额叶背外侧 0.8 50Hz 3 5Hz 2 8 600-900 3-5 5 4-6
11、 4，精分症：诊疗幻听 耳鸣 模式 刺激部位 刺激量 RMT 频率 Hz 串时间 s 串间歇 s 脉冲总数 （个） 诊疗时间 m（分钟） 次/周 疗程 周 1 常规 左颞顶叶TP3 0.8-1.1 0.5-1 10 2-5 ～1000 ～20 5 1-4 花样 模式 刺激部位 刺激量 AMT 丛内 频率 丛内 脉冲 丛间 频率 串时间 S（秒） 串间歇 s（秒） 脉冲 总数 诊疗时间 s（秒） 次/周 疗程 周 2 cTBS 左颞顶叶TP3 0.
12、8 50Hz 3 5Hz 20 60 600 100 5 1-2 发病机理之一：可能是NMDA受体调整异常，神经网络连接异常，神经网络监视异常引发 5，孤独症（自闭症）： 孤独症3岁前出现症状，基础临床特征为：社会交往障碍、言语发育障碍、爱好范围狭窄和刻板、僵硬行为方法,普遍性发育障碍。发觉皮质功效柱细胞多，体积小。可能是抑制性GABA能神经元过多，记忆、计算等一些局部网络发达，而远程多网络联络不足。人大脑是一个动态结构，可刺激大脑皮质抑制GABA神经元，可用圆形线圈，选择低频或cTBS，选择额叶、顶叶皮质。降低多动症、降低发脾
13、气和感觉超负荷、降低反复行为，改善大脑不一样区域同时工作，使患者轻易坐卧、听话服从。 高频刺激额叶内侧区，能改善社交困难。 模式 刺激部位 刺激量 RMT 频率 Hz 串时间 s 串间歇 s 脉冲总数 （个） 诊疗时间 m（分钟） 次/周 疗程 周 1 常规 左额叶背外侧 0.8-1 1 10 1-3 1000- 20-30 5 6-8 2 常规 双额叶中间 0.8-1 10 1-5 30-55 1000- 20-30 5 6-8 花样 模式 刺激部位 刺激量
14、AMT 丛内 频率 丛内 脉冲 丛间 频率 串时间 S（秒） 串间歇 s（秒） 脉冲 总数 诊疗时间 m（分） 次/周 疗程 周 3 cTBS 左额叶背外侧 0.8 50Hz 3 5Hz 20 50 600-900 1-2 5 4-6 4 iTBS 双额叶中间 0.8 50Hz 3 5Hz 2 8 600-900 3-5 5 4-6 6，老年痴呆：刺激双侧前额背外侧全部能够提升图片命名能力 模式 刺激部位 刺激量 RMT
15、 频率 Hz 串时间 s 串间歇 s 脉冲总数 （个） 诊疗时间 m（分钟） 次/周 疗程 周 1 常规 左额叶背外侧 0.8-1 10-20 0.5-2 8-50 1000- 20-30 5 6-8 2 常规 右额叶背外侧 0.8-1 10-20 0.5-2 8-50 1000- 20-30 5 6-8 花样 模式 刺激部位 刺激量 AMT 丛内 频率 丛内 脉冲 丛间 频率 串时间 S（秒） 串间歇 s（秒） 脉冲 总数 诊疗时间 m（分
16、 次/周 疗程 周 3 iTBS 左或右额叶背外侧 0.8 50Hz 3 5Hz 2 8 600-900 3-5 5 4-6 7，帕金森病： 模式 刺激部位 刺激量 RMT 频率 Hz 串时间 s 串间歇 s 脉冲总数 （个） 诊疗时间 m（分钟） 次/周 疗程 周 1 常规 健侧脑M1区 0.8-1.1 5-25 1-4 8-50 1000- 20-30 5 6-8 2 常规 患侧脑M1区 0.8-1.1 0.3-1 5-10 2-5 100
17、0- 20-30 5 6-8 3 常规 左侧额叶背外侧 0.8-1 20 1-3 10-50 1000- 20-30 5 4-6 花样 模式 刺激部位 刺激量 AMT 丛内 频率 丛内 脉冲 丛间 频率 串时间 S（秒） 串间歇 S（秒） 脉冲 总数 诊疗时间 s（秒） 次/周 疗程 周 4 iTBS 左额叶背外侧 0.8 50Hz 3 5Hz 2 8 600 190 5 4-6 8，肌张力异常（dystonia）及抽动
18、 模式 刺激部位 刺激量 RMT 频率 Hz 串时间 s 串间歇 s 脉冲总数 （个） 诊疗时间 m（分钟） 次/周 疗程 周 1 常规 患侧脑M1区 0.8-1.1 0.3-1 5-10 2-5 1000- 20-30 5 6-8 9，癫痫： 模式 刺激部位 刺激量 RMT 频率 Hz 串时间 s 串间歇 s 脉冲总数 （个） 诊疗时间 m（分钟） 次/周 疗程 周 1 常规 颞叶病灶处 0.9-1.1 0.5-1 5-10 2-3 1000
19、 20-30 5 6-8 2 常规 病灶侧M1区 0.9-1.1 0.5-1 5-10 2-3 1000- 20-30 5 6-8 花样 模式 刺激部位 刺激量 AMT 丛内 频率 丛内 脉冲 丛间 频率 串时间 S（秒） 串间歇 s（秒） 脉冲 总数 诊疗时间 m（分） 次/周 疗程 周 3 cTBS 颞叶病灶处 0.8 50Hz 3 5Hz 20 50 600-900 2-3 5 4-6 4 cTBS 病灶侧M1区 0.8 50Hz
20、 3 5Hz 20 50 600-900 2-3 5 4-6 10，偏头痛： 模式 刺激部位 刺激量 RMT 频率 Hz 串时间 s 串间歇 s 脉冲总数 （个） 诊疗时间 m（分钟） 次/周 疗程 周 1 常规 左额叶背外侧 0.8-1.1 10-20 1-5 8-30 1000- 20-30 5 6-8 2 常规 视觉皮质区 0.8-1.1 0.3-1 5-10 2-5 800-1000 20-30 5 6-8 花样 模式 刺
21、激部位 刺激量 AMT 丛内 频率 丛内 脉冲 丛间 频率 串时间 S（秒） 串间歇 s（秒） 脉冲 总数 诊疗时间 s（秒） 次/周 疗程 周 3 iTBS 左额叶背外侧 0.8 50Hz 3 5Hz 2 8 600 190 5 4-6 11,诊疗顽固性神经性慢性疼痛、纤维肌痛、内脏痛： 模式 刺激部位 刺激量 RMT 频率 Hz 串时间 s 串间歇 s 脉冲总数 （个） 诊疗时间 m（分钟） 次/周 疗程 周 1 常规 单侧（左）M1运动
22、皮质 0.8-1 10-20 0.5-2 10-58 1000- 20-30 5 6-8 2 常规 疼痛部位对应神经根 0.8-1.1 0.3-1 5-10 2-5 1000- 20-30 5 6-8 3 常规 左额叶背外侧 0.9-1 20 0.5-2 10-58 1000- 20-30 5 6-8 4 常规 右额叶背外侧 1-1.1 1 5-10 2-5 1000- 20-30 5 6-8 12，中风：（缺血性脑梗塞、偏瘫） 模式 刺激部位 刺激量 R
23、MT 频率 Hz 串时间 s 串间歇 s 脉冲总数 （个） 诊疗时间 m（分钟） 次/周 疗程 周 1 常规 患侧中央前回M1区 0.8-0.9 10-20 1-2 20-30 1000- 20-30 5 6-8 2 常规 健侧中央前回M1区 0.8-1.1 0.5-1 8-10 2-5 1000- 20-30 5 6-8 花样 模式 刺激部位 刺激量 AMT 丛内 频率 丛内 脉冲 丛间 频率 串时间 S（秒） 串间歇 s（秒） 脉冲 总数
24、诊疗时间 s（秒） 次/周 疗程 周 3 cTBS 健侧脑M1区 0.8 50Hz 3 5Hz 40 0 600 40 5 4-6 4 iTBS 患侧脑M1区 0.8 50Hz 3 5Hz 2 8 600 190 5 4-6 5，另外可在外周刺激患侧肢体神经根，颈丛，腰丛，或绕神经、胫神经等，频率20-50Hz，0.2-0.1秒 停3-10秒 13，中风后视觉忽略： 模式 刺激部位 刺激量 RMT 频率 Hz 串时间 s 串间歇 s 脉冲总数 （个） 诊疗时间
25、 m（分钟） 次/周 疗程 周 1 常规 健侧枕叶视皮质 0.8-1.1 0.5-1 5-10 2-3 1000- 20-30 5 6-8 花样 模式 刺激部位 刺激量 AMT 丛内 频率 丛内 脉冲 丛间 频率 串时间 S（秒） 串间歇 s（秒） 脉冲 总数 诊疗时间 s（秒） 次/周 疗程 周 2 cTBS 健侧枕叶视皮质 0.8 50Hz 3 5Hz 40 0 600 40 5 4-6 14，脊髓损伤（不完全性脊髓损伤）：降低
26、受损脊髓神经死亡，促进损伤部位神经轴索再生，促进芽枝和突触生长和功效重建。 模式 刺激部位 刺激量 RMT 频率 Hz 串时间 s 串间歇 s 脉冲总数 （个） 诊疗时间 m（分钟） 次/周 疗程 周 1 常规 受损脊髓相关皮质 1-1.2 10-20 1-5 8-30 1000- 20-30 5 6-8 2 常规 受损脊髓部位下端 1.1-1.3 20-50 0.1-0.3 5-10 1000- 20-30 5 6-8 15，用功效性磁刺激改善脊髓损伤引发胃肠功效障碍-如顽固性便秘，
27、先1a接着1b各10分钟 模式 刺激部位 刺激量 RMT 频率 Hz 串时间 s 串间歇 s 脉冲总数 （个） 诊疗时间 m（分钟） 次/周 疗程 周 1a 常规 园线圈中心—T9棘突 50-70% 20 2 28 800 10 5 6-8 1b 常规 园线圈中心—L3棘突 50-70% 20 2 28 800 10 5 6-8 16，用功效性磁刺激骶神经，改善排尿功效障碍： 模式 刺激部位 刺激量 RMT 频率 Hz 串时间 s 串间歇 s 脉冲总数
28、 （个） 诊疗时间 m（分钟） 次/周 疗程 周 1 常规 骶部神经根 50-60% 15-20 2-4 28-56 800-1000 20-30 5 6-8 17，用功效性磁刺激改善脊髓损伤引发呼吸困难C6-C7增加吸气，刺激T9-T10增加呼气 模式 刺激部位 刺激量 % 频率 Hz 串时间 s 串间歇 s 脉冲总数 （个） 诊疗时间 m（分钟） 次/周 疗程 周 1 常规 C6-C7 棘突 呼气 40-60% 15-25 1-2 10-28 1000-
29、 20-30 5 6-8 2 常规 T9-T10 棘突 吸气 40-60% 15-25 1-2 10-28 1000- 20-30 5 6-8 18，功效性磁刺激改善脊髓损伤引发肌痉挛，预防下肢深静脉血栓形成 模式 刺激部位 刺激量 % 频率 Hz 串时间 s 串间歇 s 脉冲总数 （个） 诊疗时间 m（分钟） 次/周 疗程 周 1 常规 损失脊髓下段 棘突 40-60% 5-25 5-1 5-28 1000- 20-30 5 6-8 2 常规 L4-L5
30、 或腘窝 40-60% 5-25 5-1 5-28 1000- 20-30 5 6-8 19，睡眠障碍：失眠诊疗 模式 刺激部位 刺激量 RMT 频率 Hz 串时间 s 串间歇 s 脉冲总数 （个） 诊疗时间 m（分钟） 次/周 疗程 周 1 常规 顶叶Cz后1cm 0.8-1.1 3-5 2-10 8-30 1000- 20-30 5 3-6 2 常规 右额叶背外侧 0.8-1.1 0.3-1 5-10 2-5 1000- 20-30 5 3-6 3 常规
31、 左额叶背外侧 0.8-1 15-25 0.2-2 10-58 1000- 20-30 5 3-6 花样 模式 刺激部位 刺激量 AMT 丛内 频率 丛内 脉冲 丛间 频率 串时间 S（秒） 串间歇 s（秒） 脉冲 总数 诊疗时间 s（秒） 次/周 疗程 周 4 cTBS 右额叶背外侧 0.8 50Hz 3 5Hz 40 0 600 40 5 2-3 5 iTBS 左额叶背外侧 0.8 50Hz 3 5Hz 2 8 600
32、190 5 2-3 20，成瘾性疾病： 降低可卡因渴望，降低酗酒 模式 刺激部位 刺激量 RMT 频率 Hz 串时间 s 串间歇 s 脉冲总数 （个） 诊疗时间 m（分钟） 次/周 疗程 周 1 常规 右额叶背外侧 0.8-1.1 10-20 1-5 8-30 1000- 20-30 5 3-4 花样 模式 刺激部位 刺激量 AMT 丛内 频率 丛内 脉冲 丛间 频率 串时间 S（秒） 串间歇 s（秒） 脉冲 总数 诊疗时间
33、m（分） 次/周 疗程 周 2 iTBS 右额叶背外侧 0.8 50Hz 3 5Hz 2 8 600-900 3-5 5 3-4 参考：1，One session of high frequency repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) to the right prefrontal cortex transiently reduces cocaine craving 2，Efficacy of repetitive transcranial magnetic
34、 stimulation in alcohol dependence: a sham-controlled study 降低尼古丁渴望、戒烟 模式 刺激部位 刺激量 RMT 频率 Hz 串时间 s 串间歇 s 脉冲总数 （个） 诊疗时间 m（分钟） 次/周 疗程 周 1 常规 左额叶背外侧 0.8-1.1 10-20 1-5 8-30 1000- 20-30 5 3-4 花样 模式 刺激部位 刺激量 AMT 丛内 频率 丛内 脉冲 丛间 频率 串时间 S（秒） 串间
35、歇 s（秒） 脉冲 总数 诊疗时间 m（分） 次/周 疗程 周 2 iTBS 左额叶背外侧 0.8 50Hz 3 5Hz 2 8 600-900 3-5 5 3-4 参考：1，Repeated high-frequency transcranial magnetic stimulation over the dorsolateral prefrontal cortex reduces cigarette craving and consumption 2，High-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation decreases cigarette smoking 表1常规反复经颅磁刺激（conventional）和花样反复经颅磁刺激（patterned）示意图 图1，左额叶背外侧解剖图 （近似拇指MEP点前5cm）
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