TMS治疗专项方案参考.doc

TMS诊疗处方参考
一，怎样选择和确定诊疗方案：
1， 明确诊疗：具体体检，神经系统检验、神经影像学检验（CT/MRI）、生化检验、神经功效影像学检验(fMRI/PET)，电生理检验，(MEP、EEG、EMG、SEP)等检验确定病变部位、性质、神经网络回路，了解病程病因病理。
2， 明确TMS参数对于皮质可塑性调整机理，高频高强度刺激（＞5Hz）和间歇性Theta 爆发刺激（iTBS）可兴奋大脑皮质，产生长时程增强（LTP）可塑性改变，刺激部位脑血流增加，脑源性神经营养因子（BDNF）增加，刺激回路垂体神经内分泌相关激素增加，细胞内钙离子增加，磷酸激酶增加，DNA转录增加，多个蛋白合成增加，促进突触连接功效和神经网络形成。低频低强度刺激和cTBS作用相反，可诊疗皮质一些功效区亢进性疾病。
3， 刺激参数关键为：强度、频率、刺激时间、间歇时间、反复次数（总刺激时间和刺激脉冲个数），以上参数组成不一样刺激序列和刺激方案。（见表1）其中花样刺激模式是以后新方法，刺激量小，诊疗时间短，诊疗效果优于传统刺激方法。值得临床诊疗优先考虑。
4， 依据检验、诊疗结果，确定诊疗观察指标、量表，比较疗效。通常年轻、病程短、病情轻、没有显著器质性改变，诊疗时间、诊疗次数可缩短。而年老、病重、遗传性、器质性、药品难治性、慢性疾病可增加刺激量和诊疗时间。每次诊疗不超出30分钟，避免诊疗适应和效果饱和。疗程太短则疗效不能巩固。
5， 注意事项：诊疗过程中要给病人带耳塞，预防听觉受累，如出现头痛、恶心等副作用，可降低刺激量和诊疗时间。万一诱发癫痫，立即停止诊疗，保护病人不要受伤，通常不用抗癫痫药品，可自行恢复。现在没有诱发数次癫痫报道。
二，常见疾病诊疗处方参考：
1， 抑郁症：低频刺激右侧额叶背外侧（LDPFC），高频刺激左LDPFC。(图1)
2， 狂躁症、焦虑症、强迫症：高频刺激右侧LDPFC，双侧运动皮质。
3， 精分症：改善阴性症状，高频刺激左LDPFC或圆线圈刺激前额中部
4， 精分症：诊疗幻听、耳鸣，低频刺激左颞顶叶
5， 孤独症（自闭症）：低频刺激左LDPFC，高频刺激前额叶中部
6， 老年性痴呆：高频刺激双侧LDPFC
7， 帕金森病：高频刺激左LDPFC，低频刺激患侧运动皮质（M1），高频刺激健侧M1区
8， 肌张力异常、不自主抽动：低频刺激患侧皮质运动区。
9， 癫痫：低频刺激病灶区或M1区。
10， 偏头痛：低频刺激枕叶视觉皮质区或高频刺激左LDPFC
11， 顽固性神经性慢性疼痛、纤维肌痛、内脏痛：高频刺激单侧（左）M1区，低频刺激外周患侧神经根、高频刺激左LDPFC，低频刺激右LDPFC
12， 中风，缺血性脑梗塞、偏瘫：高频刺激患侧病灶周围，低频刺激健侧M1区，外周功效性磁刺激。刺激外周神经带动瘫痪肌收缩。
13， 中风引发偏侧视觉忽略：低频刺激健侧枕叶视觉皮质。
14， 中风引发失语症：低频1Hz刺激右侧布洛卡对应区。
15， 中风引发吞咽障碍：低频刺激健侧Cz前2-4cm外侧4-6cm下颌舌骨运动区
16， 脊髓损伤：高频刺激脊髓损伤相关皮质运动区和受损下端神经根。
17， 脊髓损伤并发症，胃肠功效障碍、便秘：高频T9、l3相继刺激，促进肠蠕动。
18， 脊髓损伤并发症，排尿障碍：高频刺激骶部神经根。
19， 脊髓损伤并发症，呼吸困难：高频刺激C6-C7增加吸气，T9-T10增加呼气。
20， 脊髓损伤并发症，肌痉挛、萎缩、预防深部静脉血栓，高频刺激周围神经。
21， 睡眠障碍：低频刺激顶叶Cz后1cm，或右侧LDPFC，高频刺激左LDPFC。
22， 成瘾性疾病：可卡因、酒精：高频刺激右LDPFC。
香烟、尼古丁：高频刺激左LDPFC。
三．具体处方：
1，抑郁症：

模式
刺激部位
刺激量
RMT
频率
Hz
串时间
s
串间歇
s
脉冲总数
（个）
诊疗时间
m（分钟）
次/周
疗程
周
1
常规
左额叶背外侧
0.8-1.1
10-20
1-5
8-30
1000-
20-30
5
6-8
2
常规
右额叶背外侧
0.8-1.1
0.3-1
5-10
2-5
1000-
20-30
5
6-8

花样
模式
刺激部位
刺激量
AMT
丛内
频率
丛内
脉冲
丛间
频率
串时间
S（秒）
串间歇
s（秒）
脉冲
总数
诊疗时间
m（分）
次/周
疗程
周
3
cTBS
右额叶背外侧
0.8
50Hz
3
5Hz
20
60
600-900
2-3
5
4-6
4
iTBS
左额叶背外侧
0.8
50Hz
3
5Hz
2
8
600-900
3-5
5
4-6

参考：以下

单侧低频刺激右侧额叶背外侧和TBS可作为一线方案。 依据病情、病人耐受性、副作用、诊疗效果调整参数

2，狂躁症、焦虑症，强迫症：：

模式
刺激部位
刺激量
RMT
频率
Hz
串时间
s
串间歇
s
脉冲总数
（个）
诊疗时间
m（分钟）
次/周
疗程
周
1
常规
右额叶背外侧
0.8-1
20
1-4
30-56
800-
20-30
5
4-6

花样
模式
刺激部位
刺激量
AMT
丛内
频率
丛内
脉冲
丛间
频率
串时间
S（秒）
串间歇
s（秒）
脉冲
总数
诊疗时间
m（分）
次/周
疗程
周
2
iTBS
右额叶背外侧
0.8
50Hz
3
5Hz
2
8
600-900
3-5
5
2-4

3，精分症：改善阴性症状 皮质抑制SP减小，运动阈值MT减小,

模式
刺激部位
刺激量
RMT
频率
Hz
串时间
s
串间歇
s
脉冲总数
（个）
诊疗时间
m（分钟）
次/周
疗程
周
1
常规
左额叶背外侧
0.8-1
10-20
1-4
8-30
1000-
20-30
5
4-6
2
常规
额叶中线F3F4
0.8
10-20
1-4
10-56
1000-
20-30
5
4-6
圆形线圈

花样
模式
刺激部位
刺激量
AMT
丛内
频率
丛内
脉冲
丛间
频率
串时间
S（秒）
串间歇
s（秒）
脉冲
总数
诊疗时间
m（分）
次/周
疗程
周
3
iTBS
左额叶背外侧
0.8
50Hz
3
5Hz
2
8
600-900
3-5
5
4-6

4，精分症：诊疗幻听 耳鸣

模式
刺激部位
刺激量
RMT
频率
Hz
串时间
s
串间歇
s
脉冲总数
（个）
诊疗时间
m（分钟）
次/周
疗程
周
1
常规
左颞顶叶TP3
0.8-1.1
0.5-1
10
2-5
～1000
～20
5
1-4

花样
模式
刺激部位
刺激量
AMT
丛内
频率
丛内
脉冲
丛间
频率
串时间
S（秒）
串间歇
s（秒）
脉冲
总数
诊疗时间
s（秒）
次/周
疗程
周
2
cTBS
左颞顶叶TP3
0.8
50Hz
3
5Hz
20
60
600
100
5
1-2
发病机理之一：可能是NMDA受体调整异常，神经网络连接异常，神经网络监视异常引发

5，孤独症（自闭症）：
孤独症3岁前出现症状，基础临床特征为：社会交往障碍、言语发育障碍、爱好范围狭窄和刻板、僵硬行为方法,普遍性发育障碍。发觉皮质功效柱细胞多，体积小。可能是抑制性GABA能神经元过多，记忆、计算等一些局部网络发达，而远程多网络联络不足。人大脑是一个动态结构，可刺激大脑皮质抑制GABA神经元，可用圆形线圈，选择低频或cTBS，选择额叶、顶叶皮质。降低多动症、降低发脾气和感觉超负荷、降低反复行为，改善大脑不一样区域同时工作，使患者轻易坐卧、听话服从。
高频刺激额叶内侧区，能改善社交困难。

模式
刺激部位
刺激量
RMT
频率
Hz
串时间
s
串间歇
s
脉冲总数
（个）
诊疗时间
m（分钟）
次/周
疗程
周
1
常规
左额叶背外侧
0.8-1
1
10
1-3
1000-
20-30
5
6-8
2
常规
双额叶中间
0.8-1
10
1-5
30-55
1000-
20-30
5
6-8

花样
模式
刺激部位
刺激量
AMT
丛内
频率
丛内
脉冲
丛间
频率
串时间
S（秒）
串间歇
s（秒）
脉冲
总数
诊疗时间
m（分）
次/周
疗程
周
3
cTBS
左额叶背外侧
0.8
50Hz
3
5Hz
20
50
600-900
1-2
5
4-6
4
iTBS
双额叶中间
0.8
50Hz
3
5Hz
2
8
600-900
3-5
5
4-6

6，老年痴呆：刺激双侧前额背外侧全部能够提升图片命名能力

模式
刺激部位
刺激量
RMT
频率
Hz
串时间
s
串间歇
s
脉冲总数
（个）
诊疗时间
m（分钟）
次/周
疗程
周
1
常规
左额叶背外侧
0.8-1
10-20
0.5-2
8-50
1000-
20-30
5
6-8
2
常规
右额叶背外侧
0.8-1
10-20
0.5-2
8-50
1000-
20-30
5
6-8

花样
模式
刺激部位
刺激量
AMT
丛内
频率
丛内
脉冲
丛间
频率
串时间
S（秒）
串间歇
s（秒）
脉冲
总数
诊疗时间
m（分）
次/周
疗程
周
3
iTBS
左或右额叶背外侧
0.8
50Hz
3
5Hz
2
8
600-900
3-5
5
4-6

7，帕金森病：

模式
刺激部位
刺激量
RMT
频率
Hz
串时间
s
串间歇
s
脉冲总数
（个）
诊疗时间
m（分钟）
次/周
疗程
周
1
常规
健侧脑M1区
0.8-1.1
5-25
1-4
8-50
1000-
20-30
5
6-8
2
常规
患侧脑M1区
0.8-1.1
0.3-1
5-10
2-5
1000-
20-30
5
6-8
3
常规
左侧额叶背外侧
0.8-1
20
1-3
10-50
1000-
20-30
5
4-6

花样
模式
刺激部位
刺激量
AMT
丛内
频率
丛内
脉冲
丛间
频率
串时间
S（秒）
串间歇
S（秒）
脉冲
总数
诊疗时间
s（秒）
次/周
疗程
周
4
iTBS
左额叶背外侧
0.8
50Hz
3
5Hz
2
8
600
190
5
4-6

8，肌张力异常（dystonia）及抽动

模式
刺激部位
刺激量
RMT
频率
Hz
串时间
s
串间歇
s
脉冲总数
（个）
诊疗时间
m（分钟）
次/周
疗程
周
1
常规
患侧脑M1区
0.8-1.1
0.3-1
5-10
2-5
1000-
20-30
5
6-8

9，癫痫：

模式
刺激部位
刺激量
RMT
频率
Hz
串时间
s
串间歇
s
脉冲总数
（个）
诊疗时间
m（分钟）
次/周
疗程
周
1
常规
颞叶病灶处
0.9-1.1
0.5-1
5-10
2-3
1000-
20-30
5
6-8
2
常规
病灶侧M1区
0.9-1.1
0.5-1
5-10
2-3
1000-
20-30
5
6-8

花样
模式
刺激部位
刺激量
AMT
丛内
频率
丛内
脉冲
丛间
频率
串时间
S（秒）
串间歇
s（秒）
脉冲
总数
诊疗时间
m（分）
次/周
疗程
周
3
cTBS
颞叶病灶处
0.8
50Hz
3
5Hz
20
50
600-900
2-3
5
4-6
4
cTBS
病灶侧M1区
0.8
50Hz
3
5Hz
20
50
600-900
2-3
5
4-6

10，偏头痛：

模式
刺激部位
刺激量
RMT
频率
Hz
串时间
s
串间歇
s
脉冲总数
（个）
诊疗时间
m（分钟）
次/周
疗程
周
1
常规
左额叶背外侧
0.8-1.1
10-20
1-5
8-30
1000-
20-30
5
6-8
2
常规
视觉皮质区
0.8-1.1
0.3-1
5-10
2-5
800-1000
20-30
5
6-8

花样
模式
刺激部位
刺激量
AMT
丛内
频率
丛内
脉冲
丛间
频率
串时间
S（秒）
串间歇
s（秒）
脉冲
总数
诊疗时间
s（秒）
次/周
疗程
周
3
iTBS
左额叶背外侧
0.8
50Hz
3
5Hz
2
8
600
190
5
4-6

11,诊疗顽固性神经性慢性疼痛、纤维肌痛、内脏痛：

模式
刺激部位
刺激量
RMT
频率
Hz
串时间
s
串间歇
s
脉冲总数
（个）
诊疗时间
m（分钟）
次/周
疗程
周
1
常规
单侧（左）M1运动皮质
0.8-1
10-20
0.5-2
10-58
1000-
20-30
5
6-8
2
常规
疼痛部位对应神经根
0.8-1.1
0.3-1
5-10
2-5
1000-
20-30
5
6-8
3
常规
左额叶背外侧
0.9-1
20
0.5-2
10-58
1000-
20-30
5
6-8
4
常规
右额叶背外侧
1-1.1
1
5-10
2-5
1000-
20-30
5
6-8

12，中风：（缺血性脑梗塞、偏瘫）

模式
刺激部位
刺激量
RMT
频率
Hz
串时间
s
串间歇
s
脉冲总数
（个）
诊疗时间
m（分钟）
次/周
疗程
周
1
常规
患侧中央前回M1区
0.8-0.9
10-20
1-2
20-30
1000-
20-30
5
6-8
2
常规
健侧中央前回M1区
0.8-1.1
0.5-1
8-10
2-5
1000-
20-30
5
6-8

花样
模式
刺激部位
刺激量
AMT
丛内
频率
丛内
脉冲
丛间
频率
串时间
S（秒）
串间歇
s（秒）
脉冲
总数
诊疗时间
s（秒）
次/周
疗程
周
3
cTBS
健侧脑M1区
0.8
50Hz
3
5Hz
40
0
600
40
5
4-6
4
iTBS
患侧脑M1区
0.8
50Hz
3
5Hz
2
8
600
190
5
4-6
5，另外可在外周刺激患侧肢体神经根，颈丛，腰丛，或绕神经、胫神经等，频率20-50Hz，0.2-0.1秒 停3-10秒
13，中风后视觉忽略：

模式
刺激部位
刺激量
RMT
频率
Hz
串时间
s
串间歇
s
脉冲总数
（个）
诊疗时间
m（分钟）
次/周
疗程
周
1
常规
健侧枕叶视皮质
0.8-1.1
0.5-1
5-10
2-3
1000-
20-30
5
6-8

花样
模式
刺激部位
刺激量
AMT
丛内
频率
丛内
脉冲
丛间
频率
串时间
S（秒）
串间歇
s（秒）
脉冲
总数
诊疗时间
s（秒）
次/周
疗程
周
2
cTBS
健侧枕叶视皮质
0.8
50Hz
3
5Hz
40
0
600
40
5
4-6

14，脊髓损伤（不完全性脊髓损伤）：降低受损脊髓神经死亡，促进损伤部位神经轴索再生，促进芽枝和突触生长和功效重建。

模式
刺激部位
刺激量
RMT
频率
Hz
串时间
s
串间歇
s
脉冲总数
（个）
诊疗时间
m（分钟）
次/周
疗程
周
1
常规
受损脊髓相关皮质
1-1.2
10-20
1-5
8-30
1000-
20-30
5
6-8
2
常规
受损脊髓部位下端
1.1-1.3
20-50
0.1-0.3
5-10
1000-
20-30
5
6-8

15，用功效性磁刺激改善脊髓损伤引发胃肠功效障碍-如顽固性便秘，先1a接着1b各10分钟

模式
刺激部位
刺激量
RMT
频率
Hz
串时间
s
串间歇
s
脉冲总数
（个）
诊疗时间
m（分钟）
次/周
疗程
周
1a
常规
园线圈中心—T9棘突
50-70%
20
2
28
800
10
5
6-8
1b
常规
园线圈中心—L3棘突
50-70%
20
2
28
800
10
5
6-8

16，用功效性磁刺激骶神经，改善排尿功效障碍：

模式
刺激部位
刺激量
RMT
频率
Hz
串时间
s
串间歇
s
脉冲总数
（个）
诊疗时间
m（分钟）
次/周
疗程
周
1
常规
骶部神经根
50-60%
15-20
2-4
28-56
800-1000
20-30
5
6-8

17，用功效性磁刺激改善脊髓损伤引发呼吸困难C6-C7增加吸气，刺激T9-T10增加呼气

模式
刺激部位
刺激量
%
频率
Hz
串时间
s
串间歇
s
脉冲总数
（个）
诊疗时间
m（分钟）
次/周
疗程
周
1
常规
C6-C7 棘突 呼气
40-60%
15-25
1-2
10-28
1000-
20-30
5
6-8
2
常规
T9-T10 棘突 吸气
40-60%
15-25
1-2
10-28
1000-
20-30
5
6-8

18，功效性磁刺激改善脊髓损伤引发肌痉挛，预防下肢深静脉血栓形成

模式
刺激部位
刺激量
%
频率
Hz
串时间
s
串间歇
s
脉冲总数
（个）
诊疗时间
m（分钟）
次/周
疗程
周
1
常规
损失脊髓下段 棘突
40-60%
5-25
5-1
5-28
1000-
20-30
5
6-8
2
常规
L4-L5 或腘窝
40-60%
5-25
5-1
5-28
1000-
20-30
5
6-8

19，睡眠障碍：失眠诊疗

模式
刺激部位
刺激量
RMT
频率
Hz
串时间
s
串间歇
s
脉冲总数
（个）
诊疗时间
m（分钟）
次/周
疗程
周
1
常规
顶叶Cz后1cm
0.8-1.1
3-5
2-10
8-30
1000-
20-30
5
3-6
2
常规
右额叶背外侧
0.8-1.1
0.3-1
5-10
2-5
1000-
20-30
5
3-6
3
常规
左额叶背外侧
0.8-1
15-25
0.2-2
10-58
1000-
20-30
5
3-6

花样
模式
刺激部位
刺激量
AMT
丛内
频率
丛内
脉冲
丛间
频率
串时间
S（秒）
串间歇
s（秒）
脉冲
总数
诊疗时间
s（秒）
次/周
疗程
周
4
cTBS
右额叶背外侧
0.8
50Hz
3
5Hz
40
0
600
40
5
2-3
5
iTBS
左额叶背外侧
0.8
50Hz
3
5Hz
2
8
600
190
5
2-3

20，成瘾性疾病：
降低可卡因渴望，降低酗酒

模式
刺激部位
刺激量
RMT
频率
Hz
串时间
s
串间歇
s
脉冲总数
（个）
诊疗时间
m（分钟）
次/周
疗程
周
1
常规
右额叶背外侧
0.8-1.1
10-20
1-5
8-30
1000-
20-30
5
3-4

花样
模式
刺激部位
刺激量
AMT
丛内
频率
丛内
脉冲
丛间
频率
串时间
S（秒）
串间歇
s（秒）
脉冲
总数
诊疗时间
m（分）
次/周
疗程
周
2
iTBS
右额叶背外侧
0.8
50Hz
3
5Hz
2
8
600-900
3-5
5
3-4
参考：1，One session of high frequency repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) to the right prefrontal cortex transiently reduces cocaine craving
2，Efficacy of repetitive transcranial magnetic stimulation in alcohol dependence: a sham-controlled study

降低尼古丁渴望、戒烟

模式
刺激部位
刺激量
RMT
频率
Hz
串时间
s
串间歇
s
脉冲总数
（个）
诊疗时间
m（分钟）
次/周
疗程
周
1
常规
左额叶背外侧
0.8-1.1
10-20
1-5
8-30
1000-
20-30
5
3-4

花样
模式
刺激部位
刺激量
AMT
丛内
频率
丛内
脉冲
丛间
频率
串时间
S（秒）
串间歇
s（秒）
脉冲
总数
诊疗时间
m（分）
次/周
疗程
周
2
iTBS
左额叶背外侧
0.8
50Hz
3
5Hz
2
8
600-900
3-5
5
3-4
参考：1，Repeated high-frequency transcranial magnetic stimulation over the dorsolateral prefrontal cortex reduces cigarette craving and consumption
2，High-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation decreases cigarette smoking

表1常规反复经颅磁刺激（conventional）和花样反复经颅磁刺激（patterned）示意图

图1，左额叶背外侧解剖图 （近似拇指MEP点前5cm）