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1、附件3 绩效自评报告（模版） （） 项目名称： 项目牵头承担单位： 项目合伙承担单位： 项目主管部门： 项目起止时间： 项目填报日期：
2、 一、项目基本状况（简表） 项目负责人 固定电话 移动电话 Email 财务负责人 联系电话 通讯地址及邮编 项目建设地点（详细到乡镇、行政村） （一）项目单位基本状况 （单位性质、组建历史及与项目建设内容有关业务范畴和经营状况等） （二）项目基本概况 （1.项目建设重要内容，总体目的和任务，验收考核指标等； 2.项目建设总投资，资金筹集渠道等） （三）评价期项目建设任务及绩效目的 （内容应与项目合同书一致；如有调节应做阐明并附有关批准文献） （四）项目任务和绩效目的完毕状况 （分
3、年度简述项目各项任务完毕状况及绩效） 二、项目财务管理及资金使用状况 （一）项目资金状况 （项目建设资金筹集及到位状况） （二）项目资金管理状况 （单位财务管理制度、办法，项目资金管理制度及其执行状况，财政资金支出有关性、合规性状况） （三）项目资金使用状况 （项目资金单独核算状况；按照项目指南资金使用范畴分类记录资金使用量；分别项目建设内容阐明资金使用量；资金使用状况分类记录成果填写表1—表4，提交财政资金支出内容明细账，资金支出凭证、资料、根据等完整性） 表1 项目预算与实际支出对照表
4、 单位：万元 支出明细 项目总预算 评价期预算 评价期总支出 达到率（%） 阐明 土地费 种源费 农业生产资料费 设备费 农田基本设施建设费 初加工设施建设费 技术协作费 …… …… 共计 表2 项目建设资金支出明细表
5、 单位：元 序号 日期 摘要 收款单位 凭证号 金额 1 2 …… …… 共计 备注：付款单位与项目承担单位不一致不可填写 表3 项目基本设施建设资金使用分类登记表 建设项目 建设规模阐明（米、平方米、亩或眼等） 单位造价（元） 支出金额（元） 支出次数 及凭证号 土地转让或租赁 加工厂房建设 晾晒场建设 仓储
6、库房建设 质检场地建设 打井及配套设施 电力配套设施 …… …… 共计 表4 项目仪器设备采购资金使用分类登记表 建设项目 仪器设备名称及采购数量 单价（元） 支出金额（元） 支出次数 及凭证号 加工设备 检测仪器 农业机具 运送机械 …… …… 共计 注：仅记录单价10000元及以上者。 三、
7、项目组织实行及完毕状况 （一）项目组织实行状况 （组织机构、实行方案、工作筹划、实行过程等，需阐明牵头单位对合伙单位监督管理状况） （二）项目管理状况 （项目管理制度、办法及其执行和监督状况，双跨或单跨项目管理办法、合伙合同、拨款状况、资金考核等制度、商定及执行状况） （三）项目执行进度及完毕状况 （对照项目建设任务，分别对各项建设工作执行状况和完毕进度详细阐述，建设成果分类记录可列入表5和表6） 表5 生产基地建设执行状况一览表 序号 生产区（地块） 地名 生产规模（亩或头） 地界GPS数据 建设起始日期
8、 完毕状况 1 2 3 4 …… …… 生产规模共计 注：附生产区域GPS测定图 表6 机械设备购买状况一览表 序号 设备分类 采购设备名称 型号或规格 购买日期 使用状况 1 农业机具 2 3 …… 1 加工仓储设备 2 3
9、 …… 1 检测仪器 2 3 …… 1 运送机械 2 3 …… 共计 注：只记录列入固定资产仪器、设备和机具 四、项目成效和绩效目的完毕状况 （一）重点阐明通过项目实行所获得成效，涉及产量、质量、投入、产出、生产水平、生产效率以及获得经济效益、生态效益、社会效益和技术成果等，应以科学测算办法或实际调研数据为根据。已经获得或预期可获得成效列入表7。 表7
10、 项目建设获得成效一览表 成效评价项目 成效鉴定指标 及评价规定 获得或预预计化成效 成效评价根据及有关阐明 生产能力 （预期药材产量、加工或储运量） 生产水平 （单位面积或单只动物药材产量或单位空间药材加工、储运量等） 生产效率 （与老式生产比较，药材增产或加工、储运效率提高指标） 生产质量 （与老式生产比较，药材生产或储运质量提高或保障状况） 投资效率 （与老式生产比较，生产成本投入变化以及投入产出比变化状况） 经济效益 （预期或已经获得收入） 其她效益 （社会和生态等效益）
11、 生产技术进步 （制定技术规程或原则等） 新技术成果应用 （应用新产品或引进新技术等） 获得技术成果 （专利、论文、专著等） 对行业发展作用 （对行业技术进步和发展推动作用） （二）针对项目绩效目的和建设任务，逐条对考核指标完毕状况和绩效目的达标状况分析评价，汇总评价成果列入见表8。 表8 项目评价期间筹划任务及绩效目的与实际完毕状况对照表 绩效评价内容 评价期筹划任务及绩效目的 实际完毕状况 达到率（%） 有关阐明 项目投资 （项目筹划投资和用途） 土地拥有量和生产规模 （
12、土地流转或合同使用面积及筹划生产规模） 基本设施建设 （加工车间、晾晒场、仓库和实验室建筑面积） 机具设备购买 （农业机械、加工和储藏设备、实验仪器种类和数量） 产品产量 （总产量和单位单产及增产指标） 产品质量 生产技术进步 （制定技术规程或原则，应用先进技术或产品，获得专利、论文、专著等） 示范区建设和技术推广（服务） 投资效率 （减少成本、提高生产效率，投入产出比提高等） 经济效益 （项目生产可获得直接经济效益） 社会效益 （社会服务成效以及对行业发展贡献等） 注：产品产量、质量和经济效益等量化指标，需要提供估算、测定或计算详细办法和数据资料。 五、需要阐明问题与后续工作筹划 （一）需要阐明问题 （重要经验、存在问题和建议） （二）后续工作筹划 六、项目承担单位意见 项目负责人（签字）: 项目承担单位（盖章） 年 月 日
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