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1、完整word)新版慢病随访表 2型糖尿病患者随访服务记录表 姓 名： 编号□□□-□□□□□ 随访日期 随访方式 1门诊2家庭3电话□ 1门诊2家庭3电话□ 1门诊2家庭3电话□ 1门诊2家庭3电话□ 症 状 1无症状 2多饮 3多食 4多尿 5视力模糊 6感染 7手脚麻木 8下肢浮肿 9 体重明显下降 □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□
2、其他 其他 其他 其他 体 征 血 压(mmHg） 体 重(kg) / / / / 体质指数（kg/m2） / / / / 足背动脉搏动 1 触及正常 □ 2减弱（双侧 左侧 右侧） 3消失（双侧 左侧 右侧） 1 触及正常 □ 2减弱（双侧 左侧 右侧) 3消失（双侧 左侧 右侧) 1 触及正常 □ 2减弱（双侧 左侧 右侧） 3消失（双侧 左侧 右侧） 1 触及正常 □ 2减弱(双侧 左侧 右侧) 3消失（双侧 左侧 右侧） 其 他
3、 生 活 方 式 指 导 日吸烟量 / 支 / 支 / 支 / 支 日饮酒量 / 两 / 两 / 两 / 两 运 动 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 主食（克/天） /
4、 / / / 心理调整 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 遵医行为 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 辅 助 检 查 空腹血糖值 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L 其他检查＊ 糖化血红蛋白 % 检查日期： 月 日
5、 糖化血红蛋白 ％ 检查日期: 月 日 糖化血红蛋白 ％ 检查日期： 月 日 糖化血红蛋白 ％ 检查日期： 月 日
6、 服药依从性 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 药物不良反应 1无 2有 □ 1无 2有 □ 1无 2有 □ 1无 2有 □ 低血糖反应 1无 2 偶尔 3频繁□ 1无 2 偶尔 3频繁□ 1无 2 偶尔 3频繁□ 1无 2 偶尔 3频繁□ 此次随访分类 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症 □ 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症 □ 1控制满意2控制不满意 3不良反应
7、 4并发症 □ 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症 □ 用 药 情 况 药物名称1 用法用量 每日 次 每次 每日 次 每次 每日 次 每次 每日 次 每次 药物名称2 用法用量 每日 次 每次 每日 次 每次 每日 次 每次 每日 次 每次 药物名称3 用法用量 每日 次 每次 每日 次 每次 每日 次 每次 每日 次 每次 胰岛素 种类： 用法和用量： 种类: 用法
8、和用量： 种类： 用法和用量： 种类： 用法和用量： 转 诊 原 因 机构及科别 下次随访日期 随访医生签名 高血压患者随访服务记录表 姓 名： 编号□□□-□□□□ 随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 随访方式 1门诊2家庭3电话□ 1门诊2家庭3电话□ 1门诊2家庭3电话□ 1门诊2家庭3电
9、话□ 症 状 1无症状 2头痛头晕 3恶心呕吐 4眼花耳鸣 5呼吸困难 6心悸胸闷 7鼻衄出血不止 8四肢发麻 9下肢水肿 □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ 其他: 其他： 其他： 其他： 体 征 血 压（mmHg） 体 重（kg） ／ ／ ／ ／ 体质指数（BMI)kg/m2) ／ ／
10、 ／ ／ 心 率 （次/分钟 ） 其 他 生 活 方 式 指 导 日吸烟量（支） ／ ／ ／ ／ 日饮酒量（两） ／ ／ ／ ／ 运 动 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/
11、次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 摄盐情况 （咸淡） 轻/中/重 ／轻/中/重 轻/中/重 ／轻/中/重 轻/中/重 ／轻/中/重 轻/中/重 ／轻/中/重 心理调整 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 遵医行为 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 辅助检查* 服药依从性 1规律2间断3不服药□ 1规
12、律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 药物不良反应 1无 2有 □ 1无 2有 □ 1无 2有 □ 1无 2有 □ 此次随访分类 1控制满意2控制不满意 3不良反4并发症 □ 1控制满意2控制不满意 3不良反4并发症 □ 1控制满意2控制不满意 3不良反4并发症 □ 1控制满意2控制不满意 3不良反4并发症 □ 用 药 情 况 药物名称1 用法用量 每日 次 每次
13、每日 次 每次 每日 次 每次 每日 次 每次 药物名称2 用法用量 每日 次 每次 每日 次 每次 每日 次 每次 每日 次 每次 药物名称3 用法用量 每日 次 每次 每日 次 每次 每日 次 每次 每日 次 每次 其他药物 用法用量 每日 次 每次 每日 次 每次 每日 次 每次 每日 次 每次 转 诊 原 因 机构及科别 下次随访日期 随访医生签名
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