新版慢病随访表.doc

(完整word)新版慢病随访表2型糖尿病患者随访服务记录表姓 名： 编号-随访日期随访方式1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话症 状1无症状2多饮3多食4多尿5视力模糊6感染 7手脚麻木8下肢浮肿9 体重明显下降/其他其他其他其他体征血 压(mmHg）体 重(kg)/体质指数（kg/m2）/足背动脉搏动1 触及正常 2减弱（双侧 左侧 右侧）3消失（双侧 左侧 右侧）1 触及正常 2减弱（双侧 左侧 右侧)3消失（双侧 左侧 右侧)1 触及正常 2减弱（双侧 左侧 右侧）3消失（双侧 左侧 右侧）1 触及正常 2减弱(双侧 左侧 右侧)3消失（双侧 左侧 右侧）其 他 生活方式指导日吸烟量 / 支 / 支 / 支 / 支日饮酒量 / 两 / 两 / 两 / 两运 动 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次主食（克/天）/心理调整1良好 2一般 3差 1良好 2一般 3差 1良好 2一般 3差 1良好 2一般 3差 遵医行为1良好 2一般 3差 1良好 2一般 3差 1良好 2一般 3差 1良好 2一般 3差 辅助检查空腹血糖值 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L其他检查糖化血红蛋白 %检查日期： 月 日 糖化血红蛋白 检查日期: 月 日 糖化血红蛋白 检查日期： 月 日 糖化血红蛋白 检查日期： 月 日 服药依从性1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药药物不良反应1无 2有 1无 2有 1无 2有 1无 2有 低血糖反应1无 2 偶尔 3频繁1无 2 偶尔 3频繁1无 2 偶尔 3频繁1无 2 偶尔 3频繁此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症 用药情况药物名称1用法用量每日 次每次每日 次每次每日 次每次每日 次每次药物名称2用法用量每日 次每次 每日 次每次 每日 次每次 每日 次每次 药物名称3用法用量每日 次每次 每日 次每次 每日 次每次 每日 次每次 胰岛素种类：用法和用量：种类:用法和用量：种类：用法和用量：种类：用法和用量：转诊原 因机构及科别下次随访日期随访医生签名高血压患者随访服务记录表姓 名： 编号-随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日随访方式1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话症状1无症状 2头痛头晕 3恶心呕吐 4眼花耳鸣 5呼吸困难 6心悸胸闷 7鼻衄出血不止8四肢发麻 9下肢水肿/其他:其他：其他：其他：体征血 压（mmHg）体 重（kg） 体质指数（BMI)kg/m2) 心 率（次/分钟 ） 其 他生活方式指导日吸烟量（支） 日饮酒量（两） 运 动 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次摄盐情况（咸淡）轻/中/重 轻/中/重轻/中/重 轻/中/重轻/中/重 轻/中/重轻/中/重 轻/中/重心理调整1良好 2一般 3差 1良好 2一般 3差 1良好 2一般 3差 1良好 2一般 3差 遵医行为1良好 2一般 3差 1良好 2一般 3差 1良好 2一般 3差 1良好 2一般 3差 辅助检查*服药依从性1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药药物不良反应1无 2有 1无 2有 1无 2有 1无 2有 此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反4并发症 用药情况药物名称1用法用量每日 次每次 每日 次每次 每日 次每次 每日 次每次 药物名称2用法用量每日 次每次 每日 次每次 每日 次每次 每日 次每次 药物名称3用法用量每日 次每次 每日 次每次 每日 次每次 每日 次每次 其他药物用法用量每日 次每次 每日 次每次 每日 次每次 每日 次每次 转诊原 因机构及科别下次随访日期随访医生签名