特殊使用级抗菌药物会诊申请单(新).doc

完整word)特殊使用级抗菌药物会诊申请单(新)

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特殊使用级抗菌药物会诊申请单

申请科室： 申请时间： 年 月 日
基本情况
住院号： 患者姓名: 性别： 年龄：
诊 断
1、 2、 3、
用药目的
□ 治疗 □ 预防
过 敏 史
□青霉素类 □头孢菌素类 □β-内酰胺酶抑制剂 □氨基糖苷类
□四环素类 □大环内酯类 □喹诺酮类 □磺胺类 □其他 □无
感染情况
部位： 寒战： □有 □无
T： ℃ 院内获得性感染: □是 □否
血细胞分析：白细胞WBC: X109/L 中性粒细胞（NEUT％） ％
其他情况
□高龄 □有影响感染治疗的基础疾病 □90天内用过抗菌药物
特殊情况:
病原学检查
□已做

结果
□检出： 菌
□未做
□未检出
敏感药物:
药物品种
药物通用名称： 申请规格、数量：
选择理由:
□联用 药物通用名称： 联用理由:
使用方法
单次剂量：
□st □qd □bid □tid □q6h □q8h □q12h
□po □im □iv □iv drip
使用时间
□24h □48h □72h □96h □5天 □≥6天
申请医师

科室主任

专家组
审核意见
意见：
专家签名： 日期：
药学部审核人

发药时间

备注：1、以上各项必须填写完整不得漏项并及时递交药学部；2、请在病史中记录特殊使用级抗菌药物的使用情况及原因分析；3、请具有高级专业技术职务任职资格的医师开具医嘱；4、紧急情况下需越级使用的，不得超过1日用量，其后需补办手续并由具有处方权限的医师完善处方手续。