特殊使用级抗菌药物会诊申请单(新).doc

(完整word)特殊使用级抗菌药物会诊申请单(新)-医院特殊使用级抗菌药物会诊申请单申请科室： 申请时间： 年 月 日基本情况住院号： 患者姓名: 性别： 年龄： 诊 断1、 2、 3、 用药目的 治疗 预防过 敏 史青霉素类 头孢菌素类 -内酰胺酶抑制剂 氨基糖苷类四环素类 大环内酯类 喹诺酮类 磺胺类 其他 无感染情况部位： 寒战： 有 无T： 院内获得性感染: 是 否血细胞分析：白细胞WBC: X109/L 中性粒细胞（NEUT） 其他情况高龄 有影响感染治疗的基础疾病 90天内用过抗菌药物特殊情况: 病原学检查已做结果检出： 菌 未做未检出敏感药物: 药物品种药物通用名称： 申请规格、数量： 选择理由: 联用 药物通用名称： 联用理由: 使用方法单次剂量： st qd bid tid q6h q8h q12hpo im iv iv drip使用时间24h 48h 72h 96h 5天 6天申请医师科室主任专家组审核意见意见：专家签名： 日期：药学部审核人发药时间备注：1、以上各项必须填写完整不得漏项并及时递交药学部；2、请在病史中记录特殊使用级抗菌药物的使用情况及原因分析；3、请具有高级专业技术职务任职资格的医师开具医嘱；4、紧急情况下需越级使用的，不得超过1日用量，其后需补办手续并由具有处方权限的医师完善处方手续。