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1、 上海市卫生和筹划生育委员会 政策研究课题（自选类）筹划任务书 （） 课题名称 医疗信息化在医养融合实践中应用 起止时间 依托单位 （盖章） 通讯地址 联系电话
2、 邮政编码 课题负责人 手 机 电子邮箱 填表日期 ： 20 年 月 日 填表阐明 一、本课题筹划任务书请使用A4普通纸张打印填报，各栏空格不够时，请自行加页。左侧装订成册（不要采用胶圈、文献夹等带有突出棱边装订方式）。 二、本课题筹划任务书各项内容要实事求是，逐条认真填写，外来语同步用原文和中文表达。 三、本课
3、题筹划任务书一式四份打印，均加盖单位公章，课题立项后作为课题合同附件。 四、注意事项 1．课题经费由依托单位予以资助，额度由依托单位依照实际状况拟定。 2．课题负责人应保证课题研究准时保质开展，对验收成果为先进课题负责人在下一年度课题申报中予以优先考虑；对验收成果为不合格课题可以予以延期，课题负责人不得申报下一年度课题。 3. 课题如需要延期，课题负责人应当向医情所（中心）提出书面申请，经委规划发展处（研究室）批准后予以延期，申请延长期限普通不超过1年。需要延期课题负责人不得申请下一年度课题。 4．因课题负责人过错发生课题撤项，课题负责人三年内不得申报委政策研究课题。 5．课题所获
4、得成果或刊登文章，均应注明“上海市卫生和筹划生育委员会政策研究课题专项”和相应课题编号。 一、简表 课 题 负 责 人 姓名 性别 民族 出生年月 学历 学位 职称 职务 工作单位 部门 从事专业 联系电话 传真 电子邮件 申 请 单 位 单位性质 □A.高等院校 □ B.科研单位 □ C.医疗卫生单位 □ D.行政部门 □ E.其她 地址 邮编 科研管理部门联系人 电话 传真 研 究 课 题 名称 起止时间 申请
5、金额 万元 研究内容和预期成果摘要（限400字） 核心词 二、课题研究设计提纲 本课题研究研究思路（涉及视角、办法、途径、目）和重要观点；国内外同类课题研究状况；本课题理论意义和实践意义；重要参照文献。（字内）。 三、课题完毕形式和考核指标 预期成果、应用价值、论文专著数量 四、课题进度安排及阶段目的 时间 课题阶段目的（规定划分明确核心、必要实现节点目的） 五、既有条件和研究经历 课题申请单位、人才队伍、工作基本等状况，以及课题组组织机制和保障课题准时完毕设想，重要申请人过去五年中完毕和在研国家和省部级卫生政策课
6、题以及其她与本项目有关课题名称、资助力度、起止时间、论文专著。 六、合伙形式、内容和合伙单位意见 1、合伙形式和内容 2、合伙单位意见（对合伙内容、形式、参加人员及保证工作条件等）订立详细意见： 合伙单位公章 年 月 日 此课题如与国外合伙，签有合同请附合伙合同复印件。 七、课题构成员登记表 姓 名 性别 出生年月 职称 (职务
7、) 单位（部门） 课题中分工 本人签名 课题 重要 研究 人员 课 题 参 加 人 员
8、 八、课题经费预算表 金额单位：万元 经费来源共计： 其 中 1、上海市卫生计生委资助 3、上级主管部门资助 2、依托单位资助 4、其他渠道资助 课题支出预算 支出科目 数量 单价 金额 其中：市卫 生计生委资助额 备注/计算根据
9、 费用总计： 预算编制人（签名） 课题负责人（签名） 九、课题依托单位意见 单位公章
10、 年 月 日 十、上级主管部门意见 公 章 年 月 日 十一、上海市卫生和筹划生育委员会意见 公 章 年 月 日
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