完整word)特殊级抗菌药物审批表(2016)
特殊使用级抗菌药物临床应用申请表
基本情况
科别: 患者姓名: 住院号:
性别: 年龄: 体重:
诊断
患者感染基本情况
病原学检查
¨ 未做
¨ 做 结果:
申请使用抗菌
药物品种
三代头孢:¨头孢匹胺¨头孢地嗪
糖肽类:¨万古霉素
碳青霉烯类:¨亚胺培南/西司他丁
其他类:¨氨曲南¨夫西地酸
青霉素类:
喹诺酮类:
用药目的
¨治疗 ¨预防
申请时间
药品信息
通用名: 剂型: 规格:
申请医师
签名 (副主任医师以上)
会诊医师
签名 (感染、呼吸、重症医学科副主任医师以上)
申请使用理由
拟使用剂量
及疗程
医务科意见
签名: 日期:
审方药师
签名:
(注:审批单留药房保存备查)