特殊级抗菌药物审批表(2016).doc

(完整word)特殊级抗菌药物审批表(2016)
特殊使用级抗菌药物临床应用申请表
基本情况
科别： 患者姓名： 住院号：

性别： 年龄： 体重:
诊断

患者感染基本情况

病原学检查
¨ 未做
¨ 做 结果：
申请使用抗菌
药物品种
三代头孢:¨头孢匹胺¨头孢地嗪
糖肽类:¨万古霉素
碳青霉烯类：¨亚胺培南/西司他丁
其他类：¨氨曲南¨夫西地酸
青霉素类：
喹诺酮类：
用药目的
¨治疗 ¨预防
申请时间

药品信息
通用名： 剂型： 规格：
申请医师
签名 （副主任医师以上）
会诊医师
签名 （感染、呼吸、重症医学科副主任医师以上）
申请使用理由

拟使用剂量
及疗程

医务科意见

签名： 日期:
审方药师
签名：

（注：审批单留药房保存备查)