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1、附件1 河南省建设工程项目安全生产评价表 （基 础 施 工 阶 段） 工 程 名 称 ： 安全报监编号： 施 工 单 位 ： 填 报 日 期 ： 河南省住房和城乡建设厅监制 填 表 说 明 1、此表在建设工程基础施工时，由施工单位对施工现场安全生产情况进行自查自评填写后，报项目监理单位审查评定，并将评价情况报当地市或县（市）、区建设行政主管部门或其授权的建设工程安
2、全监督管理机构（部门）审查备案。 2、“安全管理”重点评价安全生产责任制和目标管理、规章制度建立、施工组织设计及安全技术交底等；“文明施工”重点评价现场围墙、大门、生活设施、现场食宿及办公、材料堆放、安全标志、现场防火等。 3、各分项检查评分表均采用JGJ59-99标准，并作为附件备查。检查评分遇有缺项时，汇总表总得分按JGJ59-99评分方法进行换算；多人对同一项目检查评分时，应按加权评分方法确定分值。 4、监理单位在做出评价结论时，除评定等级外，还应对本阶段工程项目安全生产状况进行概括性评述，指出主要问题，提出改进意见。 5、如有建筑安全中介服务机构，可在监理单位栏中填写有关内容
3、 6、此表一式四份，施工单位、项目部、监理单位、建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督机构（部门）各一份。 工程名称 工程地址 建设单位 负责人 电话 监理单位 负责人 电话 施工单位 负责人 电话 分包单位 负责人 电话 项目负责人 项目负责人证书及 安全考核证书号 电话 安全负责人 安全考核证书号 电话 项目监理负责人 电话 工程造价 建筑面积 结 构 层数 开工时间 计划竣工 时间 安 全
4、评 价 内 容 内容 序号 评价内容 标准 扣 分 标 准 施工单位 自评分 监理单位 评 分 1 工程报监 情况 10 1、未办理报监手续扣10分 2、未办理意外伤害保险扣10分 2 安全管理 20 执行JGJ59-99扣分标准及评分方法 3 文明施工 20 执行JGJ59-99扣分标准及评分方法 4 施工用电 20 执行JGJ59-99扣分标准及评分方法 5 基坑支护 15 执行JGJ59-99扣分标准及评分方法 6 施工机具 10 执行JGJ59-99扣分标准及评
5、分方法 7 安全帽、安全带、安全网 5 1、安全帽、安全带、安全网不符合标准每发现一处，扣1分 2、不戴安全帽或不正确佩戴安全帽的有一人，扣1分 合计 100 施工单位 自我评价 意 见 负责人（签字） （盖章） 年 月 日 监理单位 评价结论 负责人（签字） （盖章）
6、 年 月 日 建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门）审查备案情况 负责人（签字） （盖章） 年 月 日 附件2 河南省建设工程项目安全生产评价表 （ 结 构、装 饰 施 工 阶 段 ） 工 程 名 称 ：
7、 安全报监编号： 施 工 单 位 ： 填 报 日 期 ： 河南省住房和城乡建设厅监制 填 表 说 明 1、此表在建设工程结构、装饰施工时，由施工单位对施工现场安全生产情况进行自查自评填写后，报项目监理单位审查评定，并将评价情况报当地市或县（市）、区建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门）审查备案。 2、各分项检查评分表均采用JGJ59-99标准，并作为附件备查。检查评分遇有缺项时，汇总表
8、总得分按JGJ59-99评分方法进行换算；多人对同一项目检查评分时，应按加权评分方法确定分值。 3、安全管理资料达不到8分，安全管理一项不得分。 4、监理单位在做出评价结论时，除评定等级外，还应对本阶段工程项目安全生产状况进行概括性评述，指出主要问题，提出改进意见。 5、如有建筑安全中介服务机构，可在监理单位栏中填写有关内容。 6、工程超过十层时，每十层加评一次。 7、此表一式四份，施工单位、项目部、监理单位、建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门）各一份。 工程名称 施工单位 开工时间 形象进度 分包单位 项目负责人
9、 电 话 安全负责人 电话 安 全 评 价 内 容 内容 标准分 施工单位 自评分 监理单位评分 内容 标准分 施工单位评分 监理单位评分 安全管理 10 施工用电 10 文明施工 20 物料提升机与外用电梯 10 脚手架 10 塔吊 10 模板工程 10 起重吊装 5 三宝、四口 10 施工机具 5 标 准 分 100 企业自评总分 监理单位 总评分 施工单位 自我评价 意 见
10、 负责人 （签字） （盖章） 年 月 日 监理单位 评价结论 项目监理负责人（签字） （盖章） 年 月 日
11、 建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门）审查备案情况 负责人（签字） （盖章） 年 月 日 附件3 编号： 二○一 年度 河南省建设工程项目安全生产 综合评定表
12、 工程名称： 建设单位： 监理单位： 施工单位： 安监部门： 填表时间： 年 月 日 河南省住房和城乡建设厅监制 填 表 说 明 1、此表在工程竣工验收交付使用前，由企业填写，建设和监理单位签署意见，同历次安全评价和项目安全生产工作有关资料，上报当地市或
13、县（市）建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门）。 2、“安全施工基本状况”主要填写工程施工过程中安全事故和处理结案简况以及安全管理、安全投入、安全检查、实际效果等基本情况，可另加附页。“其它简要情况及评价意见”主要指日常监督检查情况，由建设工程安全监督管理机构（部门）填写。 3、评价以项目施工过程中各阶段安全评价意见、安全事故记录和日常安全监督情况综合核定。 4、如有建筑安全中介服务机构，可在监理单位栏中填写有关内容。 5、本表填写时一式五份，核定等级后由施工单位、项目部、建设单位、监理单位、建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构
14、部门）各存一份。 工程名称 工程地点 施工单位 公司 分公司（处） 项目部 层次、高度 结 构 工程造价 开工日期 竣工日期 安全报监编号 项目负责人姓名及安全考核证号 安全负责人姓名及安全考核证号 监督起止时间 监理单位 监理负责人姓名 及证书号 各次评价检查得分及简要情况 序号 内容 应得分 实得分 简要情况 1 基础施工阶段 100 2 结构及装饰装修施工阶段 100
15、 3 （ ）阶段检查情况 100 4 （ ）阶段检查情况 100 5 （ ）阶段检查情况 100 6 （ ）阶段检查情况 100 7 综合平均得分 100 其它简要情况及评价意见 创建安全文明工地情况 工地受检及奖罚情况 伤亡事故情况 各阶段隐患整改情况 其它情况 安全施工基本状况 及企业自评等级 自评等级：
16、 施工单位（盖章） 负责人（签字）： 年 月 日 监理单位意见 项目监理 监理单位（盖章） 负责人（签字）： 年 月 日 建设单位意见 负责人（签字）： 建设单位（盖章） 年 月 日 建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门）综合评价结论 负责人（签字）： （盖 章） 年 月 日 - 13 -
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