河南省建设工程项目安全生产评价表.doc

附件1

河南省建设工程项目安全生产评价表
（基 础 施 工 阶 段）

工 程 名 称 ：
安全报监编号：
施 工 单 位 ：
填 报 日 期 ：

河南省住房和城乡建设厅监制
填 表 说 明
1、此表在建设工程基础施工时，由施工单位对施工现场安全生产情况进行自查自评填写后，报项目监理单位审查评定，并将评价情况报当地市或县（市）、区建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门）审查备案。
2、“安全管理”重点评价安全生产责任制和目标管理、规章制度建立、施工组织设计及安全技术交底等；“文明施工”重点评价现场围墙、大门、生活设施、现场食宿及办公、材料堆放、安全标志、现场防火等。
3、各分项检查评分表均采用JGJ59-99标准，并作为附件备查。检查评分遇有缺项时，汇总表总得分按JGJ59-99评分方法进行换算；多人对同一项目检查评分时，应按加权评分方法确定分值。
4、监理单位在做出评价结论时，除评定等级外，还应对本阶段工程项目安全生产状况进行概括性评述，指出主要问题，提出改进意见。
5、如有建筑安全中介服务机构，可在监理单位栏中填写有关内容。
6、此表一式四份，施工单位、项目部、监理单位、建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督机构（部门）各一份。

工程名称

工程地址

建设单位

负责人

电话

监理单位

负责人

电话

施工单位

负责人

电话

分包单位

负责人

电话

项目负责人

项目负责人证书及
安全考核证书号

电话

安全负责人

安全考核证书号

电话

项目监理负责人

电话

工程造价

建筑面积

结 构

层数

开工时间

计划竣工
时间

安 全 评 价 内 容
内容

序号
评价内容
标准
扣 分 标 准
施工单位
自评分
监理单位
评 分
1
工程报监
情况
10
1、未办理报监手续扣10分
2、未办理意外伤害保险扣10分

2
安全管理
20
执行JGJ59-99扣分标准及评分方法

3
文明施工
20
执行JGJ59-99扣分标准及评分方法

4
施工用电
20
执行JGJ59-99扣分标准及评分方法

5
基坑支护
15
执行JGJ59-99扣分标准及评分方法

6
施工机具
10
执行JGJ59-99扣分标准及评分方法

7
安全帽、安全带、安全网
5
1、安全帽、安全带、安全网不符合标准每发现一处，扣1分
2、不戴安全帽或不正确佩戴安全帽的有一人，扣1分

合计
100

施工单位
自我评价
意 见

负责人（签字） （盖章）
年 月 日
监理单位
评价结论

负责人（签字） （盖章）
年 月 日
建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门）审查备案情况

负责人（签字） （盖章）
年 月 日
附件2

河南省建设工程项目安全生产评价表
（ 结 构、装 饰 施 工 阶 段 ）

工 程 名 称 ：
安全报监编号：
施 工 单 位 ：
填 报 日 期 ：

河南省住房和城乡建设厅监制

填 表 说 明

1、此表在建设工程结构、装饰施工时，由施工单位对施工现场安全生产情况进行自查自评填写后，报项目监理单位审查评定，并将评价情况报当地市或县（市）、区建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门）审查备案。
2、各分项检查评分表均采用JGJ59-99标准，并作为附件备查。检查评分遇有缺项时，汇总表总得分按JGJ59-99评分方法进行换算；多人对同一项目检查评分时，应按加权评分方法确定分值。
3、安全管理资料达不到8分，安全管理一项不得分。
4、监理单位在做出评价结论时，除评定等级外，还应对本阶段工程项目安全生产状况进行概括性评述，指出主要问题，提出改进意见。
5、如有建筑安全中介服务机构，可在监理单位栏中填写有关内容。
6、工程超过十层时，每十层加评一次。
7、此表一式四份，施工单位、项目部、监理单位、建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门）各一份。

工程名称

施工单位

开工时间

形象进度

分包单位

项目负责人

电 话

安全负责人

电话

安 全 评 价 内 容
内容
标准分
施工单位
自评分
监理单位评分
内容
标准分
施工单位评分
监理单位评分
安全管理
10

施工用电
10

文明施工
20

物料提升机与外用电梯
10

脚手架
10

塔吊
10

模板工程
10

起重吊装
5

三宝、四口
10

施工机具
5

标 准 分
100
企业自评总分

监理单位
总评分

施工单位
自我评价
意 见

负责人 （签字） （盖章）
年 月 日
监理单位
评价结论

项目监理负责人（签字） （盖章）
年 月 日
建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门）审查备案情况

负责人（签字） （盖章）
年 月 日
附件3
编号：

二○一　　年度
河南省建设工程项目安全生产
综合评定表

工程名称：

建设单位：

监理单位：

施工单位：

安监部门：

填表时间： 年 月 日

河南省住房和城乡建设厅监制
填 表 说 明
1、此表在工程竣工验收交付使用前，由企业填写，建设和监理单位签署意见，同历次安全评价和项目安全生产工作有关资料，上报当地市或县（市）建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门）。
2、“安全施工基本状况”主要填写工程施工过程中安全事故和处理结案简况以及安全管理、安全投入、安全检查、实际效果等基本情况，可另加附页。“其它简要情况及评价意见”主要指日常监督检查情况，由建设工程安全监督管理机构（部门）填写。
3、评价以项目施工过程中各阶段安全评价意见、安全事故记录和日常安全监督情况综合核定。
4、如有建筑安全中介服务机构，可在监理单位栏中填写有关内容。
5、本表填写时一式五份，核定等级后由施工单位、项目部、建设单位、监理单位、建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门）各存一份。

工程名称

工程地点

施工单位
公司 分公司（处） 项目部
层次、高度

结 构

工程造价

开工日期

竣工日期

安全报监编号

项目负责人姓名及安全考核证号

安全负责人姓名及安全考核证号

监督起止时间

监理单位

监理负责人姓名
及证书号

各次评价检查得分及简要情况
序号
内容
应得分
实得分
简要情况
1
基础施工阶段
100

2
结构及装饰装修施工阶段
100

3
（ ）阶段检查情况
100

4
（ ）阶段检查情况
100

5
（ ）阶段检查情况
100

6
（ ）阶段检查情况
100

7
综合平均得分
100

其它简要情况及评价意见
创建安全文明工地情况

工地受检及奖罚情况

伤亡事故情况

各阶段隐患整改情况

其它情况

安全施工基本状况
及企业自评等级

自评等级： 施工单位（盖章）
负责人（签字）： 年 月 日
监理单位意见

项目监理 监理单位（盖章）
负责人（签字）： 年 月 日
建设单位意见

负责人（签字）： 建设单位（盖章）
年 月 日
建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门）综合评价结论

负责人（签字）： （盖 章）
年 月 日

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