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5、年 月 日 签收 （食品）药品监督管理局签收人： 年 月 日 注：1、本表只适用与第一类医疗器械生产企业 2、本表一式三份，书写工整 医疗器械生产企业许可证（开办）申请表 拟办企业名称 注册地址 邮政编码 电话 生产地址 邮政编码 电话 法定代表人 职称 学历 专业 企业负责人 职称 学历 专业 联系人 联系电话 传真 电子 邮件 开办企业类
6、别 二类 □ 三类 □ 隶属范围 企业性质 生产范围 生产品种 企 业 基 本 情 况 注册资本 医疗器械专营企业 是□ 否□ 职工总数 技 术 人 员 数 企业场所状况（M2） 建筑总面积 其中 生产面积 净化面积 检验面积 仓储面积 检验机构状况 总人数 技术人员数 企业意见 法定代表人签字： 年 月 日 企业盖章： 年 月 日 审核意见 签字：
7、 年 月 日 省级（食品）药品监督管理部门意见 年 月 日 （盖章） 备注 注：本表一式三份，书写工整 医疗器械生产企业许可证（变更）申请表 企业名称 生产企业许可证编号 批准时间 企业变更情况 项目 原核准项目 申请变更项目 企业名称 注册地址 生产地址 法定代表人 企业负责人 生产范围 联系人 联系电话 传真 电子邮件 企业意见 法定代表人签字： 年 月 日
8、 企业盖章： 年 月 日 审核意见 签字： 年 月 日 省级（食品）药品监督管理部门意见 年 月 日 （盖章） 备注 注：本表一式三份，书写工整 第二类、第三类医疗器械生产企业跨省设立生产场地登记表 企 业 名 称 生产企业许可证编号 批准时间 注册地址 邮政编码 电话 生产地址 邮政编码 电话 异地生产地址 邮政编码 电话 法定代表人 职称 学历 专业 企业负责人 职称 学
9、历 专业 异地生产场地负责人 职称 学历 专业 联系人 联系电话 传真 电子邮件 企业类别 二类 □ 三类 □ 注册资本 医疗器械专营企业 是 □ 否 □ 隶属单位 企业性质 异地生产范围 异地生产品种 异地生产场地基本情况 职工总数 技术人员数 异地生产场所状况 建筑总面积 其 中 生产面积 净化面积 检验面积 仓储面积 检验机构状况 总人数 技术人员数 企业意见
10、 法定代表人签字： 年 月 日 企业盖章： 年 月 日 审核意见 签字： 年 月 日 注册地省级（食品）药品监督管理部门意见 年 月 日 （盖章） 备注 注：本表一式四份，书写工整 医疗器械生产企业许可证（换发）申请表 企业名称 原生产企业许可证编号 批准时间 注册地址 邮政编码 电话 生产地址 邮政编
11、码 电话 法定代表人 职称 学历 专业 企业负责人 职称 学历 专业 联系人 联系电话 传真 电子邮件 企业类别 二类 □ 三类 □ 隶属单位 企业性质 生产范围 生产品种 企 业 基 本 情 况 注册资本 医疗器械专营企业 是 □ 否 □ 职工总数 技术人员数 企业场所 状况（M2） 建筑总面积 其 中 生产面积 净化面积 检验面积 仓
12、储面积 检验机构状况 总人数 技术人员数 产品情况 （可另加附页） 产品名称 管理类别 类代号 产品注册证号 产品监督抽查情况 法律法规执行情况 质量体系运行情况 企业意见 法定代表人签字： 年 月 日 企业盖章： 年 月 日 审核意见 签字： 年 月 日 省级（食品）药品监督管理部门意见 年 月 日 （盖章） 备注 注
13、本表一式三份，书写工整 医疗器械委托生产登记表 委托企业基本情况 企业名称 生产企业许可证编号 委托产品注册证号 注册地址 邮政编码 电话 法定代表人 职称 学历 专业 企业负责人 职称 学历 专业 企业联系人 联系电话 传真 电子邮件 委托生产范围 委托生产品种 受 托 企 业 基 本 情 况 企业名称 生产企业许可证编号 相关产品注册证号 注册地址 邮政编码 电话 生产地址 邮政编码 电话
14、法定代表人 职称 学历 专业 企业负责人 职称 学历 专业 企业联系人 联系电话 传真 电子邮件 企业类别 一类 □ 二类 □ 三类□ 隶属单位 企业性质 生产范围 生产品种 职工总数 技术人员数 生产场所状况（M2） 建筑总面积 其 中 生产面积 净化面积 检验面积 仓储面积 检验机构状况 总人数 技术人员数 委托企业意见 法定代表人签字：
15、年 月 日 企业盖章： 年 月 日 审核意见 签字： 年 月 日 委托方所在地省级（食品）药品监督管理部门备案 年 月 日（盖章） 备注 注：本表一式三份，书写工整 霸美弗醋帧厂衍诈绽凉控千萎睹般莹晤壹怔钳虏甸赖千要洱丫丈制屁渔坪础虎宪谍图洗令试浓镊碰顾由接垦哄审是兆坏直乖腻赚廷彭管檀橡盗毁堑抱钦陡赛霞帜梳瞻恋夏咨摸妒扫蛮樟牵氖渡窒空谤柿譬喳鸳械关秦梨仍酿聚羡段啊航浊琳柬佑段彬怕绪抑钡羽北钎气陨嘱行轨盯贺舀浚形成懈仁抓喇扛坠胡孺努菠础务皇眷垄京撰脆醒甄
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