1、消毒供应中心医院感染管理质量持续改进考核标准.doc

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消毒供应中心医院感染管理质量持续改进考核标准
科室：消毒供应中心 考核日期： 考核人员： 得分：
项 目
考 核 内 容
分值
得分
培训12分
1、医院集中培训参与率≥80%，是□ 否□ 培训内容掌握，抽查医生、护士各2名培训的医院感染管理知识。是□ 否□
4

2科室培训：每月至少1次，有记录。是□ 否□ 培训内容掌握，抽查医生、护士各2名培训的医院感染管理知识。是□ 否□
3

3、新入科人员须岗前培训，现场提问新入科的医生、护士、实习、进修人员。 是□ 否□
1

4、应知应会知识抽查：感染暴发 是□ 否□ 职业暴露 是□ 否□ 消毒隔离知识 是□ 否□ 多重耐药 是□ 否□
4

环境卫生管理及监测15分
1、环境清洁，布局合理，区域划分明确：周围环境清洁、无污染源、区域相对独立；建筑布局应分为办公室区域和工作区域；工作区域分为去污区检查包装区、灭菌物品存放区，三区划分清楚，区域间应有实际屏障，去污区和检查包装区设立人员出入缓冲间（带）和物品通道，缓冲间应设非手触式水龙头；污染区、清洁区、无菌物品存放区之间的人流、空气流由洁到污，去污区保持相对负压；物流由污到洁，单向流程设置，强制通过不得交叉和逆行。布局不合理应有下一步改造方案。 是□ 否□
2

2、墙壁及天花板光滑无裂隙，无尘，地面光滑易清洗消毒；无菌间内不得有下水道。 是□ 否□
2

3、检查包装区、灭菌物品存放区应有适当的空气净化设施，有记录。 是□ 否□
2

4、每月对检查包装区和灭菌物品存放区空气、物表监测；每季度对手卫生监测，结果合格，不合格有整改及复检是□ 否□
2

5、按规范进行灭菌物品的物理、化学、生物监测，有记录。外来器械、植入物每批次须进行生物监测，合格后放行。 是□ 否□
2

6、用紫外线消毒登记记录完善是□否□每周75%酒精纱布擦拭灯管一次，有记录是□否□ 半年监测一次紫外线强度.是□ 否□
3

7、含氯消毒剂现用现配，使用前进行浓度测试，查阅《消毒液配置使用记录》。 是□ 否□
2

下收下送管理
9分
1、下收下送工具洁污分开，每日清洗、消毒，干燥备用，分区存放。 是□ 否□
3

2、回收与下送工具不得混用。 是□ 否□
3

3、工具清洗、消毒符合标准流程。 是□ 否□
3

标准防护与手 卫生
10分
1、掌握标准预防，正确使用防护用品、设备及措施（帽子、口罩、手套、隔离衣、眼罩等）。 是□ 否□
1

2、手卫生正确性：抽查医生护士各2名。六步洗手法操作 是□ 否□ 洗手指征 是□ 否□ 监测标准 是□ 否□
3

3、手卫生依从性管理：工作中自觉落实手卫生 是□否□ 科室有依从性调查，每月1次，有总结，有记录。是□ 否□
3

4、职业暴露箱、血液体液喷溅箱物品齐全，维护良好。是□ 否□ 人员掌握预防锐器伤的方法及应急处理。是□ 否□
2

5、一旦发生职业暴露及时、正确、规范处置，上报、检查。 是□ 否□
1

去污区管理18分
1、环境清洁，布局合理，区域划分明确，规范设置、管理水处理间，符合有关要求，每日监测电导率，有记录。 是□ 否□
3

2、建立并严格执行器械清洗流程，确保器械清洗质量合格。 是□ 否□
3

3、传染病、多重耐药菌及气性坏疽、朊毒体感染患者器械按照相关规定进行消毒、清洗。 是□ 否□
3

4、不得使用自然干燥方法进行干燥。 是□ 否□
3

5、器械表面及其关节光洁，无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑。 是□ 否□
3

6、清洗剂、消毒剂、除垢剂、润滑剂按有关按标准及说明进行。 是□ 否□
3

检查、包装、灭菌区管理12分
1、器械洗涤干净、无污、无锈；各种治疗包包装完整。 是□ 否□
4

2、包装洁净、干燥、无破损；体积、重量、松紧度符合要求。 是□ 否□
4

3、包布洁净、干燥、平整，无破损，无毛絮，容器清洁、严密，包布容器一用一清洁。 是□ 否□
4

4、消毒包外有物品名称、消毒日期、失效日期、锅次号、包装者、核对者，消毒物品标签封开口处。 是□ 否□
4

无菌物品存放区管理18分
1、无菌物品放置无菌区无菌物品存放架上（离地≥20cm, 离顶≥50cm，离墙≥5cm），标记明显，无过期、破损、霉变。是□ 否□
3

2、灭菌物品按照灭菌日期依次排列放置，无菌包干燥、无湿包、无破损，无过期。 是□ 否□
3

3、灭菌包包外有物品名称、灭菌日期、失效日期、锅次号、包装者、核对者，化学指示胶带封开口处。 是□ 否□
3

4、灭菌包内有化学指示卡，结果符合要求。 是□ 否□
3

5、一次性无菌物品三证齐全，应拆除外包装后，方可移入无菌物品存放间。 是□ 否□
3

6、一次性无菌用品指定地点分类、按有效期排列放置，发放时检查外观及灭菌有效期，不得将破损、失效、霉变的产品发放至科室。
3

办公区管理6 分
1、环境清洁，物品放置整齐。 是□ 否□
2

2、办公用品分类存放，工作电脑及键盘清洁，无灰尘及污物。 是□ 否□
2

3、有非手触式流动水龙头 是□ 否□ 洗手液是□ 否□ 干手纸 是□ 否□ 快速手消液 是□ 否□
2

合计

100

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