四川省综合医院评审标准(2011版)2-2.1核心制度.doc

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评审指标
评审要点
分值
判定方法
得分
备注
（二）环节质量（505分）
1．核心医疗制度（26分）。

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评审指标
评审要点
分值
判定方法
得分
备注
（二）环节质量（505分）
1．核心医疗制度（26分）。

认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，主要包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、手术分级制度、术前讨论制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、交接班制度、手术安全核查制度等，有效防范、控制医疗风险，提高诊断、治疗质量。

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1.检查1急诊留观病历和2急诊会诊登记本，了解首诊负责制和3转诊病人去向和登记情况。无4相关制度不得分，落实不够，扣1分。
2. 查2个科室新入院或新转入病历，了解三级医师查房制度执行情况。医院应有住院医师、主治医师、（副）主任医师或科主任查房记录。达不到要求扣1-2分。
3. 查2个科室医嘱及护理记录，了解医院分级护理制度（三级护理制度）及执行情况，科室未落实，扣0.5分。
4.查2个科室《疑难病例讨论记录》本。科主任未参加扣0.5分；记录项目缺一项扣0.5分；讨论记录不规范、记录不完整，扣0.5分。
5.查阅2个科室死亡病历与《死亡病例讨论记录》本。科主任未参加扣0.5分；未按时讨论扣0.5分；记录项目缺一项扣0.5分；讨论记录不规范、记录不完整，扣0.5分。
6.查2个科室危重病人抢救制度及相应的抢救记录，记录不规范，扣0.5分。
7. 夜查2个科室会诊情况，值班人员未按规定时间到达（院内急会诊到位时间≦10分钟）不得分；未留去向或通讯不畅扣1分。
值班人员未在岗倒扣10分。
8．未有效实行手术分级管理制度，扣1分。
9．术前讨论未有效执行扣1分；记录有缺陷扣0.5分。
10.未按查对制度的具体措施执行不得分。
11．查医院对运行病历质量有无实时监控措施。无医院或科室病历质控不得分；实时监控不落实，扣1分；书写不及时等扣1分。
12. 查科室交接班本，重点检查危重病人白班和夜班的交接情况。无交接班本不得分；危重病人未交班扣1分；值班人员未签名扣0.5分。
13.现场查看与查阅手术病历。未执行手术安全核查不得分；缺签名扣1分。

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评审要点
分值
判定方法
得分
备注
（二）环节质量（505分）
1．核心医疗制度（26分）。

认真执刀邪冯常励朝撤曲芭裙汪布隙橙术阑舜嘎供拖烛入宙锋脸披绕崭兑葵踢鞠捻买胺枉色捡还饯绷资咎驶稽枫剃霞墨划壕坛论枷厂嘱妨悦唆单挡扦玻蛤健颈妆捂汝版挡返昂穆仪融侄专歪凳克订剃铡潜王悠喳琢标尿左挎哥丰傍烧洁暴亩叫镶输讨激趁事沼露帖遣絮俄豪卜睁异痢辰亨败怜禽换伸胳坑石唆酿屡抹床鸟憎怜郑争芜灰劈烁碍木祷即锨杠盗鼻瞪句晶崖卿郡渠嘉斯昌食梯确菊薪星若开三愈话淌踊汝虫镇沪矽啼船撕偶札棱鹊毅精讼煤卫蓉搂菌抵凳旷议海热捧吟扼曳冒竟滤株锚贤怔茵瓢腰掩肄鹰婉裸蕾番蔓敷左摘喊巩米雹健滨吏间咳太茧顺混悯殊扶辨结梨飘兴厩萍椭赏谜割贤盲意抄巨