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1、 单 位 基 本 情 况 单位名称 单位地址 邮政编码 单位性质 法人代表 （责任人） 联系电话 消防安全 管理人 联系电话 消防主管部门及人员 联系电话 专职消防队人数 专职消防队负责人 义务消防队班组数 义务消防队人数 易燃易爆部位数 防火重点部位数 固定资产额 （万元） 生产经营 范围 占地总面积 （㎡） 建筑总面积（㎡） 职工人数 E-mail 是否经消防审核通过 是否经消防验收通过 生产、营业时最大人数 单位属性 四
2、周环境 与其距离 东： 南： 西： 北： 消防安全制度 序 号 制 度 名 称 是否 实施 建立修 订记录 详查编号 1 消防安全教育、培训制度 2 防火检查、巡查制度 3 安全疏散设施管理制度 4 消防设施、器材维护管理制度 5 火灾隐患整改制度 6 用火、用电安全管理制度 7 灭火和应急疏散预案演练制度 8 灭火、应急疏散预案 9 燃气和电器设备的检查和管理制度（含防雷、防静电） 10 消防安全工作考
3、评和奖惩制度 11 专职和义务消防队的组织管理制度 12 易燃易爆危险物品和场所防火防爆 注：各制度附表后 单位平面图 室外消防水源、道路、防火重点部位三标图 注：应用不同颜色标明消防水源（蓝色）、道路（绿色）、防火重点部位（红色）。【需电子版制图】 建筑消防设施、灭火器材情况 水 源 消防水池 消防水箱 气压给水 天然水源情况 设置数量
4、 容量（m3） 压力 生产厂家 消火栓给水系统 室内消火栓 室外消火栓 消防泵 产品型号 生产厂家 出口压力 设置数量 火灾自动报警系统 区域报警系统□ 集中报警系统□ 控制中心报警系统□ 感烟 探测器 感温 探测器 火焰 探测器 煤气 报警器 手动报 警按钮 集中 报警器 区域 报警器 警铃 设置部位 产品型号 生产厂家 设置数量
5、 自动喷水灭火系统 湿式□ 干式□ 预作用□ 水喷雾□ 水幕□ 雨淋□ 自动喷水—泡沫联用□ 喷头 水流 指示器 报警阀 压力 开关 安全 信号阀 末端放水装置 消防泵 稳压泵 设置部位 产品型号 生产厂家 设置数量 泡沫灭火系统 系统类型 低倍数□ 高、中倍数□ 系统 形式 液下喷射□ 液上喷射□ 喷淋系统□ 设置部位 比例混合器 泡沫发生器 消防泵 泡沫液 产品型号
6、 生产厂家 设置数量 气体灭火系统 系统类型 二氧化碳□惰性混合气体□七氟丙烷□卤代烷□其他□ 系统 形式 全淹没□ 局部应用□ 喷头 钢瓶 分配阀 启动控制设备 设置部位 产品型号 生产厂家 设置数量 通讯广播系统 扩音机 备用 扩音机 喇叭 对讲 电话 电话 插孔 119火 警电话 设置部位 产品型号 生产厂家 设置数量
7、 安全疏散系统 消防电梯 疏散指示 事故（应急）照明 疏散楼梯部位 产品型号 生产厂家 设置数量 通风防火及防排烟系统 部位 防排烟方式 送风机 排烟机 防火阀 排烟 防火阀 送风口 排烟口 产品型号 生产厂家 设置数量 机械 送风量 机械 排风量 救生器材 缓降器 救生绳 空气呼吸器 防烟面罩 产品型号 生产厂家
8、 设置数量 防火分隔措施 防火门 防火卷帘 设置部位 耐火时间 生产厂家 数量 灭火器 设置部位及编码 生产厂家 型号 数量 电气防火措施 消防安全重点部位情况 消防重点部位名称 所在位置 耐火 等级 建筑 面积 防火标志设立情况 危险源 情况 火种情况 消防 责任人 消防安全管理措施
9、 火灾隐患及其整改情况记录 火灾 隐患 记录 发现时间 检查人员 发现部位 隐患内容 改正期限内 临时措施 隐患改正记录 记录人 记录时间 责任人 确认时间 火灾情况登记表 起火部位 火灾面积 起火时间 起火原因 火灾情况描述 处理结果 今后预防措施 防火检查记录 检查时间 检查人员 检查部位 防火巡查情况 检查内容 检
10、查情况记录 发现的火灾隐患 处理措施 火灾隐患整改情况 未整改的火灾隐患 单位灭火和应急疏散预案 总指挥： 现场指挥： 疏散引导组 安全防护救护组 通讯联络组 灭火行动组 灭火和应急疏散预案组织机构及示意图 灭火行动组人员： 通讯联络组人员： 疏散引导组人员： 安全防护救护组人员： 报警和接警处理程序和措施 应急疏散的组织程序和措施 扑救初起火灾的程序和措施 通讯联络和安全防护的程序和措施 消防组织管理机构及
11、人员名单 消防安全责任人姓名 职务 是否经过专门消防培训 消防安全管理人姓名 职务 是否经过专门消防培训 专兼职消防管理人员 是否经过专门消防培训 归口管理职能部门 联系电话 其他需要说明的情况 专职消防队员名单 姓名 性别 文化 程度 出生 年月 入队 时间 所属 部门
12、 义务消防队员名单 姓名 性别 文化 程度 出生 年月 入队 时间 所属 部门 义务（专职）消防队员消防装备配备情况 名称 型号 数量 购置时间 消防安全培训记录 培训时间 培训地点 授课人 受培训人 培训内容 备注 消防奖惩情况记录 奖励时间 奖励对象 奖励事由 奖励内容 处罚时间 处罚对象 处罚事由 处罚内容
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