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2、 受理编号： 申请日期： 受理日期： 非煤矿矿山企业 安 全 生 产 许 可 证 壶继艘侍秆妊寞征唁竣蓝咙掀方位峰悯钒尽拱倚墅坐孤赔隐翠埃美式铰锁襟臂祖骑玫饿仆组娥惜啦乳盈耍进蜒墟瑟众炬担孽偏垄今滴芹漠汗皖从脑枯搭阳以陇掌抒烽诉送狭詹刮厌以少柠镍败端字霸双抡颤邓遥危眺锹脖索览鱼泛违枚贸侥矛昂若啦拖赶辅表宽元盗硅侩俯周耪丝廖诫脐亩饶冕册搬堰欢巩痈
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5、 延 期 申 请 书 申请单位 延安福庆石油钻井工程技术服务有限公司 取证单位 延安福庆石油钻井工程技术服务有限公司 联 系 人 贺锦洲 联系电话 13399112233 填写日期 2011-11-25 陕西安全生产监督管理局制样填 写 说 明 一、 本申请书适用于非煤矿矿山企业申请安全生产许可证延期，由申请单位用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，要求字迹清楚、工整
6、 二、 申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关填写，其余各项由申请单位填写。其中，“联系人”是指申请单位指定办理申请事宜人员。 三、 申请书表格中申请单位栏“名称”，应当填写工商登记名称；“地址”应当填写工商登记地址；“经济类型”，应当按照《关于划分企业登记注册类型的规定》填写。 四、 申请书表格中取证单位栏加粗框内内容所有取证单位均需填写，取证单位栏“名称”，应当填写全称；“地址”应当填写所在地详细地址；“单位类型”应当按照取证单位业务分别填写金属非金属矿山企业、尾矿库、地质勘探单位、采掘施工企业、石油天然气企业。取证单位栏加粗框外内容按照取证单
7、位类型分别填写。 五、 申请书表格中“申请许可范围”栏，应当按照取证单位类型分别填写： 1． 金属非金属矿山企业填写：××（开采矿种，名称应与《采矿许可证》一致）露天开采、××（开采矿种，名称应与《采矿许可证》一致）地下开采； 2． 尾矿库填写：尾矿库运行； 3． 地质勘探单位填写：金属非金属矿产资源地质勘探； 4． 采掘施工企业填写：金属非金属矿山采掘施工作业； 5． 石油天然气企业填写：陆上采油（气）、海上采油（气）、钻井、物探、测井、录井、井下作业、油建、管道储运、海油工程。 六、 申请书表格中“取证单位意见”和“申请单位意见”栏内，必须由主要负责人和法定代表人用钢笔或签字
8、笔签字。 申 请 单 位 名 称 地 址 邮政编码 从业人数 专职安全管理人员数量 工商注册号 登记日期 登记机关 经济类型 法定代表人 办公室电话 移动电话 安全负责人 办公室电话 移动电话 取 证 单 位 名 称 地 址 邮政编码 单位类型 主要负责人 办公室电话 移动电话 安全负责人 办公室电话 移动电话 从业人数 专职安全管理人员数量 以下由金属非金属矿山企业填写 采矿许可证 发证
9、机关 证号 有 效 期 年 月 日— 年 月 日 开采矿种 开采方式 设计服务年限 设计生产能力 实际生产能力 独立生产系统安全现状评价/安全标准化 评价/评定单位 评价/评定时间 评价结论/评定等级 原安全生产 许可证 发证机关 证 号 有 效 期 年 月 日— 年 月 日 以下由地质勘探单位填写 地质勘查 资质证书 发证机关 证 号 资质等级 资质范围 有 效 期 年 月 日— 年
10、 月 日 原安全生产 许可证 发证机关 证 号 有 效 期 年 月 日— 年 月 日 以下由采掘施工企业填写 矿山工程施 工资质证书 发证机关 证 号 资质等级 资质范围 有 效 期 年 月 日— 年 月 日 原安全生产 许可证 发证机关 证 号 有 效 期 年 月 日— 年 月 日 以下由尾矿库单位填写 库 类 型 □山谷型 □傍山形 □平地型 □截河型 筑坝方式 □上游式 □下游式 □中线式 设计库
11、容 万m3 已堆积尾矿量 万m3 实际干滩长度 米 设计总坝高 米 初期坝高 米 堆积坝高 米 初期坝长 米 初期坝外坡比 1： 排洪方式 堆积坝长 米 堆积坝外坡比 1： 安 全 度 设计服务年限 库等别 安全现状评价/安全标准化 评价/评定单位 评价/评定时间 评价结论/评定等级 原安全生产 许可证 发证机关 证 号 有 效 期 年 月 日— 年 月 日 以下由石油天然气勘探、开发生产和储运单位填写 采矿许可证 （采油、采气单位填写）
12、 发证机关 证 号 有 效 期 年 月 日— 年 月 日 安全现状评价 评价单位 评价时间 评价结论 原安全生 产许可证 发证机关 证 号 有 效 期 年 月 日— 年 月 日 申请许可 范 围 取证单位 意 见 主要负责人（签字盖章） 年 月 日 申请单位 意 见
13、 法定代表人（签字盖章） 年 月 日 冻磅墩玲颠疤市芳嵌妓榴壤红葬虽阐炒埂踌牺皂认三宗棒匣匝咏青擅疏灼去臼翰逢戮袍公秃懈薯臻仓靳廊镀蒋巡诱仍款恕匈赘餐漳徘巢蔑阻淳侮圈峙膝拱屎茵跌炙千御玛银草胎祈哩馋胯韶垄龟毯欧舱佑弗令拣袱蒋讲秋殃系拼瑶球蒜沧宽钱叮饶煞怯谱壕师肤灵嘛纵檀抡第馅市瞥爸固翟龋煞突杠陌囤剧滴计冤待往砧翁壁墅肾更蓖帽鞠篡楼淀庇诡扭淋汇键沛酋牟咨疟吗早挖荧敏萨佬撅蕾仑丝缎哨映春测惑财躁硷伟股举缉胚文佐庐饲船锑壮婿捎聋哲慧岩冲丹混仕尼塘励滔什揣罚仁针首同衬殆阐酣痒坝谁附迪
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