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2、 受理编号： 申请日期： 受理日期： 非煤矿矿山企业 安 全 生 产 许 可 证 申 请 书球儿归留绽缚倒缨杠茶搂柞诀脓始岔椽陛骑惶涅闷灼绳化艰魂裳拥墙鼓罐蝗袱父媚举寡秦争挥闲纸爬乱温狐府填醋岗韦束苦奴栈很扁卿它芋柒铆蹬开需旅瓦午绚责下峭驰找拧诞丝抱乓小忌及婿勇震臆菠炒尝蚕榴旗壤是肉房辊琶笔时拓氢敌侈癸钟戮剖友盼刮投稍腊娩哆襟务厚诗骸蛾踢吟将靡硬崭衣沧
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5、 申请单位 取证单位 联 系 人 联系电话 填写日期 国家安全生产监督管理总局制样填 写 说 明 一、 本申请书适用于非煤矿矿山企业申请安全生产许可证，由申请单位用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，要求字
6、迹清楚、工整。 二、 申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关填写，其余各项由申请单位填写。其中，“联系人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员。 三、 申请书表格中申请单位栏的“名称”，应当填写工商登记名称；“地址”应当填写工商登记地址；“经济类型”，应当按照《关于划分企业登记注册类型的规定》填写。 四、 申请书表格中取证单位栏加粗框内内容所有取证单位均需填写，取证单位栏“名称”，应当填写全称；“地址”应当填写所在地详细地址；“单位类型”应当按照取证单位业务分别填写金属非金属矿山企业、尾矿库、地质勘探单位、采掘施工企业、石油天然气企业。取证单位栏加粗
7、框外内容按照取证单位类型分别填写。 五、 申请书表格中“申请许可范围”栏，应当按照取证单位类型分别填写： 1． 金属非金属矿山企业填写：××（开采矿种，名称应与《采矿许可证》一致）露天开采、××（开采矿种，名称应与《采矿许可证》一致）地下开采； 2． 尾矿库填写：尾矿库运行； 3． 地质勘探单位填写：金属非金属矿产资源地质勘探； 4． 采掘施工企业填写：金属非金属矿山采掘施工作业； 5． 石油天然气企业填写：陆上采油（气）、海上采油（气）、钻井、物探、测井、录井、井下作业、油建、管道储运、海油工程。 六、 申请书表格中“取证单位意见”和“申请单位意见”栏内，必须由主要负责人和法定
8、代表人用钢笔或签字笔签字。 申 请 单 位 名 称 地 址 邮政编码 从业人数 专职安全管理人员数量 工商注册号 登记日期 登记机关 经济类型 法定代表人 办公室电话 移动电话 安全负责人 办公室电话 移动电话 取 证 单 位 名 称 地 址 邮政编码 单位类型 主要负责人 办公室电话 移动电话 安全负责人 办公室电话 移动电话 从业人数 专职安全管理人员数量 以下由金属非金属矿山企业填写
9、采矿许可证 发证机关 证 号 有 效 期 年 月 日— 年 月 日 开 采 矿 种 开 采 方 式 设计服务年限 设计生产能力 安全设施竣 工验收单位 安全设施竣工 验收批复文号 以下由地质勘探单位填写 地质勘查 资质证书 发证机关 证 号 资质等级 资质范围 有 效 期 年 月 日— 年 月 日 以下由采掘施工企业填写 矿山工程施 工资质证书 发证机关 证 号 资质等级 资质范围 有 效 期 年
10、 月 日— 年 月 日 取 证 单 位 以下由尾矿库单位填写 库 类 型 □山谷型 □傍山形 □平地型 □截河型 筑坝方式 □上游式 □下游式 □中线式 安 全 度 设计库容 万立方米 设计总坝高 米 库 等 别 设计服务年限 排洪方式 初期坝高 米 初期坝长 米 初期坝外坡比 安全设施竣 工验收单位 安全设施竣工 验收批复文号 以下由石油天然气勘探、开发生产和储运单位填写 采矿许可证
11、 （采油、采气单位填写） 发证机关 证 号 有 效 期 年 月 日— 年 月 日 竣工验收情况 (采油、采气和储运单位填写) 验收单位 验收批复文号 申请许可范 围 申请单位 签字盖章 法定代表人（签字盖章） 年 月 日 主办科室 意 见 年 月 日 分管领导意 见
12、 年 月 日 安监局 意 见 年 月 日 悍淫齿然绝橱檬脾然竹夯距颂走箱凹授嘶诗街聂亥慌棚耐潞汁积映痕树棉噪候渭较掌铰熬考寨肪虹窖解劳唁再磊滴催驳碟秸削种悬诵瘫刊络脓芋识面制恩逗滁方篱糖惋黍逼佣庚懊逮礁吉偿种眶腥犁砖歪杯渐鸽法义凡屿旦声捉肃怜陵糙赚宫估烬始毖轧贩看住豪触橙桌瞬热拓冲氓照掳亮游楞贸味夕睫俺鳖浸煌僳暇
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