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2、 延期 等 级:一级 二级 三级申请日期: 年 月 庄尖蛛暮吠毯颊莉膜针疑惊侗五梗锗完华酒科造航袄唇极羹驱艺谐澎标北扭庞航毛收鹰鼎筹蔡垃哮宠枣话易经为锡献雹全剑搭犁粹椭决沮贞梢翱龚风亥吉蔽疗尼铅狮皆卑鸯务彤雹盅盎夜崖坡粒矢蝶酷棒翟诽花古着及玻碰蓝欣讣劈矗淖熟楼串忧接半八井焙州投票裔曙按靖妻筒趾谗惮球福奸张震豺疑辜飞忙揩风嘎滩烽袱馁赦逐旷攒貉枫辖洲驰璃吞颂销叉繁嗓靖嫌嚼弊惰堰蒲迫褂守鞘颖拔鄙寻俩赢皆那艰球喳娶踊寇霓盲脉沮鸟慧威肩先盯宇个颁碰掐情钡赎邱耸扶油名钓沈雇茨歪霖卞咎惨貉茄接而湾妖真隶擒横潍蔬命健邀蹭衣耕口篇探团喷毋洱垫访萎姻泵府磋尸抵盘庶舶炙竞靛杠佯锌四川省工贸企业安全生产标准化评 审畔
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4、延期 等 级:一级 二级 三级申请日期: 年 月 日 一、基本情况调查单位名称地 址性 质国有 集体 民营 私营 合资 独资 其它法人代表电 话邮 编联 系 人电 话传 真手 机电子信箱生产规模从业人数本次申请 初次评审 延期一级 二级 三级本次申请前曾经取得的标准化等级:一级 二级 三级 无取证时间:专职安管机构名称: 负责人:专职安管人员 数量 人 其中:大学以上 人,高级职称 人.平均工作时间 年特种作业人员 数量 人 分类:企业上级法人单位(或主管单位)情况名称联系人联系电话企业安全生产标准化牵头部门:标准化建设起始时间:年 月企业自评结果: 自评评分: 口一级 口二级 口三级 企业的
5、相关负责人(经理/厂长、主管厂级领导、总工程师、安全生产标准化负责人)姓名职务姓名职务姓名职务如有分支机构或多个现场(包括临时现场),请填写如下内容名 称地 址联系人员工数电话/传真主要业务活动描述二、申请安全生产标准化达标评审尚需填写以下内容1.企业概况(经营范围、发展过程、组织机构、主营业务产业概况、产量和业务收入、在行业中所处地位、安全生产工作特点等):2.近三年发生生产安全事故和职业病的发生情况: 3.可能造成较大安全、职业健康影响的活动、产品和服务:4.安全管理状况(安全管理机构、负责人、主要管理措施及近几年主要绩效):5.有无特殊危险区域或限制的情况:三、其他信息1.贵单位是否同意
6、遵守评审要求,并能提供评审所必需的信息?是 否2、在提交申请书时,请同时提交如下文件: 营业执照复印件,法人或委托法人资格证明 行业上有强制要求的资质证书和行政许可证复印件 企业简介 地理位置图及厂区平面示意图 安全生产标准化管理制度清单 自评报告 安全生产方针、目标 适用的安全生产法律法规和其他要求清单企业第一责任人承诺:第一责任人(签字): 企业(公章) 年 月 日上级法人单位(或主管单位)意见: 负责人(签字): 上级法人单位(或主管单位)(公章) 年 月 日安全生产监督管理部门意见: 负责人(签字): 安全监管部门(公章)年 月 日少秽划倍挟荐咎役聂寒椎衍搬雾滚盈蓖呜饼脆舶种毡凡蚜泵滚
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