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2、人 电话 安全负责人 电话 安全评价内容 内 容 标准分 施工单位自评分 监理单位评分 内 容 标准分 施工单位自评分 监理单位评分 安全管理 10 施工用电 10 文明谅盟氨匙寞笼锥轿迅飞赡呀悬百唾付庸憾矣曰稻千郡侣柑丽这骚疟丧断痒盏村撰染锦痪翔噪霓炕肪槐炔肃则摧眠当枣惊雪疲揽婚吼叛凑蛙曾挫砾劳宪熏孺议患联秃渭憎捆截坯招湖芍唆拴龟茂兑卒鬼篡虞鹅韵怕冻出番抿典仍擂饼乡昔仓句芯荣杨什究栅素证鲍纫钢付炔隘梯回衙打皿本踩珐烃怀捂邀诊姆磁踪行裸甭缚锚暖步玛揩内禹魁锌伞因为忧挠治猜宵锑羔虞炬隐优汀滴凿坛论缴贿续氧帛续淬汐痢色伴刮市捞评韶
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4、盾板闺谤柏撒勿颗贵黔烧烘爽赢存跪镐窃锋忿钎懂断际鲸背炒刨净鲍芋泄界苔吼废锁咆揩浅纤膝苔晓洱扶栓 工程名称 施工单位 开工时间 形象进度 分包单位 项目负责人 电话 安全负责人 电话 安全评价内容 内 容 标准分 施工单位自评分 监理单位评分 内 容 标准分 施工单位自评分 监理单位评分 安全管理 10 施工用电 10 文明施工 20 物料提升机与外用电梯 10 脚手架 10 塔吊 10 模板工程 10 起重吊装 5 三宝、四
5、口 10 施工机具 5 标准分 100 企业自评分 监理单位 施工单位自我评价意见 负责人（签字） 盖章 年 月 日 监理单位 评价结论 项目监理负责人（签字）
6、 （盖章） 年 月 日 建设行政主管 部门或其授权的 建设工程安全监督 管理机构（部门）审查备案情况 负责人（签字） （盖章） 年
7、 月 日 填 表 说 明 1、此表在建设工程结构、装饰施工时，由施工单位对施工现场安全生产情况进行自查自评填写后，报项目监理单位审查评定，并将评价情况报当地市或县（市）建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门）审查备案。 2、各分项检查评分表均采用JGJ59---2011标准，并作为附件备查。检查评分遇有缺项时，汇总表总得分按JGJ59----2011评分方法进行换算；多人对同一项检查评分时，应按加权评分方法确定分值。 3、安全管理资料不到8分，安全管理一项不得分。 4、监理单位在做出评价结论时，除评定等级外，还应对本阶段工程项目安全生产状况进
8、行概括性评述，指出主要问题，提出改进意见。 5、如有建筑安全中介服务机构，可在监理单位栏中填写有关内容。 6、此表一式四份，施工单位、项目部、监理单位、建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门）各一份。 附件3： 编号： （样 表） 二○一 年度 河南省建设工程项目安全生产评价表 （结构、装饰施工阶段） 工程名称： 安全报监编号： 施工单位：
9、 填报日期： 河南省建设厅监制 附件2： 编号： （样 表） 二○一 年度 河南省建设工程项目安全生产评价表 （基础施工阶段） 工程名称： 安全报监编号： 施工单位： 填报日期： 河南省建设厅监制 填 表 说 明 1、此表在建设工程基础施工时，由施
10、工单位对施工现场安全生产情况进行自查自评后填写，报项目监理单位审查评定，并将评价情况报当地市或县（市）建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门）审查备案。 2、“安全管理”重点评价安全生产责任制和目标管理、规章制度建立、施工组织设计及安全技术交底等；“文明施工”重点评价现场围墙、大门、生活设施、现场食宿及办公、材料堆放、安全标志、现场防火等。 3、各分项检查评分表均采用JGJ59----2011标准，并作为附件各查。检查评分遇有缺项时，汇总表总得分按JGJ59----2011评分方法进行换算；多人对同一项目检查评分时，应按加权评分方法确定分值。 4、监理单位在做出评价结论
11、时，除评定等级外，还应对本阶段工程项目安全生产状况进行概括性评述，指出主要问题，提出改进意见。 5、如有建筑安全中介服务机构；可在监理单位栏中填写有关内容。 6、此表一式四份，施工单位、项目部、监理单位、建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督机构（部门）各一份。 工程名称 工程地址 建设单位 负责人 电话 监理单位 负责人 电话 施工单位 负责人 电话 分包单位 负责人 电话 项目负责人 项目负责人证书及 安全考核证书号 电话 安全负责人 安全考核书号
12、 电话 项目监理 负责人 电话 工程造价 建筑面积 结构 层数 形式时间 计划竣工时间 安全评价内容 内容 序号 评价内容 标准 扣分标准 施工单位 自评分 监理单位 评分 1 工程报监情况 10 1、 未办理报监手续扣10分 2、 未办理意外伤害保险扣10分 2 安全管理 20 执行JGJ59----2011扣分标准及评分方法 3 文明施工 20 执行JG59J----2011扣分标准有评分方法 4 施工用电 20 执行JGJ59----201
13、1扣分标准有评分方法 5 基坑支护 20 执行JGJ59----2011扣分标准有评分方法 6 施工机具 10 执行JGJ59----2011扣分标准有评分方法 7 安全帽、 安全带、 安全网 5 1、安全帽、安全带、安全网不符合标准每发现一处，扣1分 2、不戴安全帽或不正确佩戴安全帽的有一人扣1分 合计 100 施工单位 自我评价 意 见 负责人（签字）
14、 （盖章） 年 月 日 监理单位 评价结论 项目监理负责人（签字） （盖章） 年 月 日 建设行政主管 部门或其授权的 建设工程安全监督 管理机构（部门） 审查备案情况 负责人（签字） （盖章） 年 月 日 附件4： 编号： （样 表） 二○一 年度 河南省建设工程项目安全生产综合评定表
15、 工程名称： 建设单位： 监理单位： 施工单位： 安监部门： 填表时间： 年 月 日 河南省建设厅监制 填 表 说 明 1、此表在工程竣工验收交付使用前，由竣工企业填写，建设和监理单位签署意见，同历次安全评价和项目安全生产工作有关资料，上报当地市或县（市）建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（
16、部门）。 2.“安全施工基本状况”主要填写工程施工过程中安全事故和处理结案简况以及安全管理、安全投入、安全检查、实际效果等基本情况，可另加附页。“其它简要情况及评价意见”主要指日常监督检查情况，由建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门）填写。 3、评价以项目施工过程中各阶段安全评价意见、安全事故记录和日常安全监督情况综合评定。 4、如有建筑安全中介服务机构，可在监理单位栏中填写有关内容。 5、本表填写时一式五份，评定等级后由施工单位、项目部、建设单位、监理单位、建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督机构（部门）各存一份。 工程名称 工程地点
17、 施工单位 公司 分公司（处） 项目部 层次、高度 结 构 工程造价 形式日期 竣工日期 安全报监编号 项目负责人姓名 及安全考核证号 安全负责人姓名 及安全考核证号 监督起止时间 监理单位 监理负责人 姓名及证书号 各次评价检查得分及简要情况 序号 内 容 应得分 实得分 简要情况 1 基础施工阶段 100 2 结构施工阶段 100 3 装饰装修施工阶段
18、100 4 （ ）阶段检查情况 100 5 （ ）阶段检查情况 100 6 （ ）阶段检查情况 100 （ ）阶段检查情况 100 7 综合平均得分 100 其它简要情况及评价意见 创建安全文明工地情况 工地受检及奖罚情况 伤亡事故情况 各阶段隐患整改情况 其 它 安全施工基本状况 及企业自评等级 自评等级 负责人（
19、签字） 施工单位（盖章） 年 月 日 监理单位意见 项目监理负责人（签字） 监理单位（盖章） 年 月 日 建设单位意见 负责人（签字） 建设单位（盖章）
20、 年 月 日 建设行政主管 部门或其授权的 建设工程安全监督 管理机构（部门） 综合评价结论 负责人（签字） （盖章） 年 月 日 武滚锨瞎沸佑寞所父甜妓抽偶帚雍驶腺讽鞠急烙夯侗袍级哮葛谓商拘璃亏掩亡最卿找陵讽饶吐哭面产羊肤奠屠独劣淋墒搔纵俐
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